Gerontología Para la Vida Activa - José Carlos García Ramírez - Medicina | Studenta (2024)

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PERFILES SOBRE ENVEJECIMIENTOGerontología para la vida activaUna propuesta regionalVOLUMEN IIJosé Carlos García RamírezSergio Flores CerquedaMiriam Jéssica Bázan Torres(Coordinadores) Índice Presentación 10 Fidel Ramírez Prado Prefacio 11 CoordinadoresPrimera parteFundamentos estratégicos Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológica 19 José Carlos García Ramírez México Envejecimiento activo y participación ciudadana 47 Paola Andressa Scortegagna, Rita de Cássia da Silva Oliveira, Flávia da Silva Oliveira Brasil Teorías de gerontología social 60 Aída Díaz Tendero-Bollain México Calidad de vida en adultos mayores mexicanos con diabetes 76 Maricruz Rivera-Hernández Estados Unidos Factores de protección para la demencia en adultos mayores 93 en México: ¿dónde estamos? Beatriz Mena Montes, Sara Torres Castro, Oscar Rosas Carrasco, Armando Luna López, María Claudia Espinel Bermúdez MéxicoSegunda parteTópicos prácticos Evaluación de la marcha y el equilibrio en personas con demencia: 126 encuadre desde un programa de ejercicio físico Ignacio Martínez González-Moro, Ana López García, María Carrasco Poyatos España Estimulación de la memoria para impedir el deterioro 143 cognitivo en adultos mayores Marisol Rincón Arredondo, Lesly Beltrán Sánchez México Cuidados y cuidadores de adultos mayores 157 Hugo Roberto Valderrama Argentina Educación y adultos mayores: la importancia del trabajo gerontológico en el diseño e implementación de programas de desarrollo comunitario 177 Sandra Quintero VenezuelaTercera parteDiseño curricular y modelos de intervención Fundamentos estratégicos para la formación de recursos profesionales en gerontología: experiencia de la UNEVT 193 Sergio Flores Cerqueda México La experiencia de la Universidad Alas Peruanas en la formación de profesionales en gerontología 207 Miriam Jéssica Bazán Torres Perú El modelo gerontológico de vivienda: caso de un conjunto habitacional en Brasil 221 Marisa Silvana Zazzetta, Isabela Thaís Machado de Jesús, Luzia Cristina Antoniossi Monteiro, Fabiana de Souza Orlandi Brasil Institucionalización y curso de vida en adultos mayores 232 Blanca De Lima, Mariela Morillo, Iveili Flores, Evelyn Colina Venezuela Afectividad y memoria de las personas mayores en torno a la migración: sentimientos por la partida hacia Estados Unidos 248 Júpiter Ramos Esquivel, Adriana Marcela Meza Calleja, Ulises Hermilo Ávila Sotomayor México Marco jurídico del maltrato en adultos mayores en México 268 Sara Torres Castro, Juan Carlos Ruiz Espíndola, Beatriz Mena Montes, Nora Magdalena Torres Carrillo México Sobre autores 286 10PresentaciónEl acelerado envejecimiento de la población a nivel mundial representa desafíos para el actual siglo XXI y cuyas implicaciones se manifiestan en los niveles socio-sanitarios, político-económicos y educativos, entre otros. Diversas instituciones educativas y universidades en América Latina, por ejemplo, se han dado a la tarea de construir carreras profesionales orientadas al estudio de los procesos del envejecimiento y a la formación de recursos profesionales. Tal es el caso de las licenciaturas en gerontología, las cuales están abriendo caminos para dar respuestas y alternativas desde los ámbitos académico, la investigación y con modelos prácticos de intervención. La Universidad Alas Peruanas (Perú) y la Universidad Estatal del Valle de Toluca (México), a través del convenio institucional vienen concatenando esfuerzos y, en esta ocasión, logran materializar el primer producto investigativo traducido en la primera publicación que tiene usted en sus manos: me refiero a la obra titulada “Perfiles sobre envejecimiento: Gerontología para la vida activa. Una propuesta regional”, Volumen II. En dicho libro se exponen diversos ensayos realizados por profesionales y expertos en los estudios de la gerontología, los cuales proceden de diversas geografías y formaciones científicas diferentes. Felicito el trabajo en equipo logrado en la presente publicación. Deseo que esta edición (la primera de otras más) contribuya a fortalecer la generación de conocimientos, ampliar los flujos de información, mejorar las prácticas profesionales y aportar con propuestas que sirvan para fortalecer los compromisos sociales que las universidades de cualquier parte del mundo tienen que asumir.Dr. Fidel Ramírez PradoRector de la Universidad Alas Peruanas, Lima, Perú, 201611PrefacioTres plumas distintas escriben este preámbulo a partir de una historia común: los retos del quehacer gerontológico regional. El antecedente inmediato es el Volumen I de la serie “Perfiles sobre envejecimiento” editado por la Universidad Estatal del Valle de Toluca, México (2014). Ahora, la presente obra correspondiente al Volumen II, es publicada por el imprimátur de la Universidad Alas Peruanas, ubicada en la prodigiosa tierra incaica. Se agradece, en primer lugar, a los autores y coautores de cada ensayo su participación y paciencia. También expresamos nuestro reconocimiento al equipo revisor de los textos que componen esta edición. Algunas contribuciones fueron replanteadas en su estructura gramatical y de sintaxis con la finalidad de hacer entendible la lectura. Otros materiales no fueron seleccionados, por el momento, por no reunir los criterios de elegibilidad y rigurosidad analítica. Apreciamos el talante y compromiso profesional de Fidel Ramírez Prado, Rector de la Universidad Alas Peruanas, por ser parte de esta historia al aceptar poder llevar a buen puerto esta publicación, la cual es de suma importancia para los estudios gerontológicos en los países hispanoparlantes. El abordaje del envejecimiento humano, por fortuna, ya no tiene dueño ni tampoco es materia exclusiva de alguna ciencia o disciplina en particular. Quizás en los anales de la historia biomédica, estudiar el ciclo de vida de la especie humana requería de investigaciones particularizadas con un alto grado de especialización.El siglo XXI, catalogado como la aldea o era del conocimiento compartido, viene acompañado de vientos renovados los cuales son un reto para los discursos de la ciencia moderna. Especialmente para aquellos enfoques científicos susceptibles de emprender nuevos giros epistemológicos a partir de la reflexión y comunicación multidisciplinar. Los análisis del envejecimiento,y de la vejez son más atractivos (en el campo de la educación), productivos (científicamente) y eficaces (socialmente), si superan el canon ortodoxo de la exclusividad (clínico-biológica, por ejemplo) y asumen la comunicación abierta con otras experiencias profesionales y científicas para ahondar en la complejidad de los procesos de la senectud. De paso habría que advertir que la viabilidad y factibilidad de los futuros institutos de investigaciones del envejecimiento, tendrán que tener como atributo sustancial la multidisciplinariedad. La gerontología, al ser una disciplina científica, tiene mucho que aportar. “Perfiles sobre envejecimiento, Volumen II”, lleva como subtítulo Gerontología para la vida activa. Una propuesta regional. El presupuesto subyacente en el subtítulo es el de envejecimiento activo. Dicho concepto es el eje rector de los ensayos que conforman esta publicación. 12 El término de “envejecimiento activo” fue adoptado por la Organización Mundial de la Salud a finales de los años 90 del siglo XX con la intención de transmitir un mensaje más completo que el de “envejecimiento saludable” y reconocer los factores que junto a la atención sanitaria afectan las formas de envejecer de individuos y poblaciones. Posteriormente, la Organización Panamericana de la Salud en el 2002, se pronuncia a favor del término envejecimiento activo y reconoce la importancia del abordaje multidisciplinario. Al respecto dice:“El envejecimiento activo se aplica tanto a los individuos como a los grupos de población. Permite a las personas realizar su potencial de bienestar físico, social y mental a lo largo de todo su ciclo vital y participar en la sociedad de acuerdo con sus necesidades, deseos y capacidades, mientras que les proporciona protección, seguridad y cuidados adecuados cuando necesitan asistencia (….). Mantener la autonomía y la independencia a medida que se envejece es un objetivo primordial tanto para los individuos como para los responsables políticos. Además, el envejecimiento tiene lugar dentro del contexto de los demás: los amigos, los compañeros de trabajo, los vecinos y los miembros de la familia. Por ello, la interdependencia y la solidaridad intergeneracional”1. Como puede verse en la cita anterior, el estudio sobre envejecimiento ya no es únicamente exclusivo de las ciencias biomédicas, sino también de las ciencias sociales por ejemplo del derecho, la política, las humanidades, la salud pública y el trabajo social. Por su parte, los trabajos de investigación de los países europeos elaboraron sus líneas de acción a través del “FuturAge Roadmap” en el cual señalan lo siguiente: “In scientific terms active ageing is used as a helpful umbrella term to encompass various combination of quality of life essentials such as continuous labour market participation, active contribution to domestic labour (caring, housework), active participation in community life and active leisure. It is valuable too in being able to synthesise strands of research on aging and development science, which traditionally have not had much in common. For example the need to combine research able to drive social policy or cultural investments with that concerning individual level of ageing such as in regard health, cognitive functioning and motivation. The concept of active ageing is also valuable in social gerontology in linking the macro, meso and micro perspectives of aging research”2. 1 Organización Mundial de la Salud. (2002). “Envejecimiento activo. Un marco político”, en Revista Española de Geriatría y Gerontología, 37(S2). Recuperado en http://ccp.ucr.ac.cr/bvp/pdf/vejez/oms_envejecimiento_activo.pdf (consulta realizada julio de 2016), p. (99) 79.2 FuturAge Roadmap. (2011). “The Future of Aging Research in Europe: A Road Map”, Recuperado en http://futurage.group.shef.ac.uk/road-map-flip-book.html (consulta realizada agosto de 2016), p. 12 (“En términos científicos el envejecimiento activo es un término que denota varias combinaciones esenciales de la calidad de vida tales como la participación continua en el mercado de trabajo, contribución activa en labores domésticas (cuidado, tareas de hogar), la participación activa en la vida comunitaria y actividades de ocio y tiempo libre. Es demasiado pretender sintetizar las líneas de investigación sobre el envejecimiento y el desarrollo de la ciencia, que tradicionalmente no han tenido mucha convergencia. Por ejemplo, la necesidad de combinar la investigación con la capacidad de orientar la política social o de invertir  culturales relativos en el nivel de desarrollo de envejecimiento individual, con respecto a la salud, el funcionamiento cognitivo y la motivación. El concepto de envejecimiento activo es también valioso para la gerontología social a partir de la vinculación entre lo macro, lo mediano y las micro perspectivas de la investigación del envejecimiento”)13 De la cita mencionada se infiere, entre otras cosas, la importancia de la investigación y el papel decisivo que debe o podría tener la gerontología. Indudablemente que así como los países europeos han trazado el mapa de la ruta que habrán de recorrer en el futuro para prevenir los “cataclismos” del mal planeamiento y de la ausencia de políticas públicas de la vejez ante el imparable envejecimiento poblacional, los países de América Latina y el Caribe, al parecer duermen en sus laureles y se conforman con programas y estudios paliativos de corta efectividad. Quizás sea una llamada de atención la que viene expresando desde hace un par de años la Organización de Estados Americanos, a través de la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores que a la letra dice: “Reconociendo que la persona, a medida que envejece, debe seguir disfrutando de una vida plena, independiente y autónoma, con salud, seguridad, integración y participación activa en las esferas económica, social, cultural y política de sus sociedades (….); Convencidos también de que la adopción de una convención amplia e integral contribuirá significativamente a promover, proteger y asegurar el pleno goce y ejercicio de los derechos de la persona mayor, y a fomentar un envejecimiento activo en todos los ámbitos,  Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores”3. La cita arriba mencionada habla de “fomentar un envejecimiento activo en todos los ámbitos”. En primer lugar los países latinoamericanos, por ejemplo, tendrían que pasar del verbo “fomentar” al verbo “implementar”. En dichos países existen grandes convenios, excelentes marcos normativos y excelsas recomendaciones internacionales en materia de envejecimiento. Sin embargo, pensamos que el problema no solamente es enunciar normativas en términos de derechos sino, entre otras cosas, judicializar las recomendaciones para aplicar planes y programas a mediano y largo plazo, eficaces y eficientes, pero sobretodo sostenibles. No sería una idea descabellada que las universidades públicas y privadas, las cuales ofertan licenciaturas y posgrados en gerontología, comenzaran a convocar a las academias, centros de investigación, movimientos sociales de adultos mayores e instituciones de gobierno, a diseñar una especie de “FuturAge Roadmap” latinoamericano. Envejecimiento activo se puede decir con otras palabras: gerontología para la vida activa. Somos conscientes de que los contenidos plasmados en esta publicación son insuficientes, pero necesarios. Ante la multiplicidad de temas teóricos y prácticos, esta publicación recoge las expresiones más significativas planteadas por los autores y coautores participantes. De entrada sabemos que la mayoría de los ensayos plasmados son indicativos para futuras investigaciones a desarrollar. El mérito lo tienen los investigadores quienes han confiado en la Convocatoria y en la calidad editora, en la medida de lo posible, de este libro.,Otro dato que vale la pena mencionar con respecto al antecedente inmediato de la categoría envejecimiento activo, es el de “envejecimiento exitoso”. Este último fue introducido 3 Organización de Estados Americanos. (2016). “Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores”. Recuperado en http://www.oas.org/es/sla/ddi/tratados_multilaterales_interamericanos_A-70_derechos_humanos_personas_mayores.asp (consulta realizada agosto de 2016). Son 41 artículos a través de los cuales se promueven diferentes estrategias para la promoción defensa y construcción de los derechos humanos del adulto mayor en diferentes ámbitos de la vida.14en los debates gerontológicos en la década de 1990. Tuvo como punto de partida numerosos estudios empíricos. Se enfocó principalmente en analizar los componentes determinantes de la baja morbilidad, buen desarrollo cognitivo y óptima capacidad funcional física. El objetivo es mostrar cómo los individuos pueden obtener una buena salud y una participación activa en la sociedad a través de un estilo de vida adecuado. El éxito, por lo tanto, es envejecer bien cuando al mismo tiempo se procura mantener bajos los indicadores de la fragilidad física, mental y contrarrestar prácticas de autoexclusión social. Tener salud es el punto de partida. Pues mantener o procurar el autocuidado y un sistema de servicios de salud ampliado y digno, son una premisa insoslayable para ejercer el derecho humano de acceso a la atención sanitaria óptima y decorosa: sin salud no hay dinero, ni tampoco amor. Por lo tanto, envejecimiento exitoso es sinónimo de vida independiente y de capacidad positiva de adaptación a los procesos cambiantes de la vida diaria. La perspectiva del envejecimiento exitoso se vio enriquecida con los aportes de la gerontología social a través de la teoría de la actividad, desarrollada a finales de los años 20 del siglo pasado. La teoría de la actividad es un constructo de la sociología y la política. Esta teoría afirma que las relaciones humanas están determinadas por los valores de cada cultura y por las estructuras económico-políticas que organizan los roles y las funciones de cada individuo. Esas determinaciones también afectan los estados emocionales y de salud de las personas. Dicha teoría tuvo un gran apogeo en Europa y, en particular, en Alemania.En la teoría de la actividad existe un presupuesto filosófico en el cual se sostiene que el desarrollo de las comunidades y de los individuos depende de los compromisos y de la vida práctica con la que se asumen los desafíos de la cotidianeidad. La vida activa deseable en una comunidad consiste en ocuparse de su propio bienestar biopsicosocial. El buen vivir de los colectivos depende de las acciones sociales, culturales, políticas, tecnológicas, ambientales y económicas en las cuales se pretenda maximizar el bienestar común. Sólo así el proceso de la longevidad, de las expectativas de vida y de salud, podrán ser asegurados y aquilatados. Por lo tanto, el envejecimiento activo constituye, por el momento, el paradigma a impulsar desde las diferentes facetas de la academia, la investigación y las responsabilidades sociales e institucionales. Es interesante saber la experiencia alemana donde investigaciones publicadas en revistas de geriatría, tienen conciencia clara de los aportes de los estudios gerontológicos. Por ejemplo, F. Kolland y R.A. Meyer Schweizer en una revista de gerontología y geriatría sostienen lo siguiente: “Die Aktivitätstheorie hatte dabei nicht nur eine akademische Fundierung über entsprechende empirische Forschung, sie hatte darüber hinaus auch eine ethische Bestimmung, nämlich ein gelungenes Leben im Alter an Aktivität und Mobilität zu binden. Altenarbeit und Politik haben diese Werte verstärkt. So hat die Aktivitätstheorie 2002 in ein Grundlagenpapier der WHO Eingang gefunden. Der in diesem Papier herausgestellte Ansatz des „aktiven Alterns“ könnte als Praxistheorie bezeichnet werden. Angenommen wird von diesem Ansatz eine positive Wahrnehmung des 15Alterns (.....). Nicht berücksichtigt wird neben der Bedingtheit von Aktivität die Dynamik von Veränderungen hinsichtlich der Lebenssituationen im Alter. Aktivität ist eine von mehreren notwendigen, aber keine zureichende Bedingung für Entwicklungsfähigkeit im Alter”4. Gerontología para la vida no solamente es otra forma de decir envejecimiento activo, sino también es una invitación a revalorar los significados de vivir la vida o de llevar un proyecto de vida donde la vejez sea una viabilidad positiva (Entwicklungsfähigkeitim Alter). Vivir la vida en gerontología no significa percibir la realidad como catastrófica, ni el proceso de envejecer como una etapa decrépita del ser humano. Es verdad que la existencia humana, más allá de su definición biológica o sociológica, está marcada por motivos que producen dolor o alegría, felicidad o infelicidad, placer o displacer. La vida cotidiana de los seres humanos no es del todo “color de rosa”, ni tampoco “color grisáceo”. Vivir para la vida podría ser aprender a vivir en cualquier edad, pero especialmente en la vejez. Gerontología para la vida simultáneamente significa, poner todos los recursos posibles e imposibles al servicio del adulto mayor, colocar la razón, la emoción y la pasión en el centro de las relaciones humanas para colaborar y trabajar por reconstruir un mundo participativo, responsable, digno e incluyente “donde quepan todas las edades”. Este libro es el inicio de una serie de capítulos a desarrollar en el futuro por futuros gerontólogos o investigadores. Poner los pilares para la construcción ya es algo acertado. Los autores participantes de este Volumen, desde sus trincheras, expertiz y compromisos, se han dado a la tarea de compartirnos sus saberes y experiencias. Sus contribuciones son un ladrillo más en la edificación de ese mundo sin exclusión, activo, comprometido y saludable. Los ensayistas; Paola Andressa Scortegagna, Rita de Cássia da Silva Oliveira, Flávia da Silva Oliveira, Beatriz Mena Montes, Sara Torres Castro, Oscar Rosas Carrasco, Armando Luna López, María Claudia Espinel Bermúdez, Maricruz Rivera-Hernández, Aída Díaz Tendero-Bollain, Júpiter Ramos Esquivel, Adriana Marcela Meza Calleja, Ulises Hermilo Ávila Sotomayor, Sergio Flores Cerqueda, Nora Magdalena Torres Carrillo, Blanca De Lima, Mariela Morillo, Iveili Flores, Evelyn Colina, Marisa Silvana Zazzetta, Isabela Thaís Machado de Jesús, Luzia Cristina Antoniossi Monteiro, Fabiana de Souza Orlandi, Miriam Jessica Bazán Torres, Sara Torres Castro, Juan Carlos Ruiz Espíndola, Beatriz Mena Montes, Nora Magdalena Torres Carrillo, José Carlos García Ramírez, Ignacio Martínez González-Moro, Ana López García, María Carrasco Poyatos, Marisol Rincón Arredondo, Lesly Beltrán Sánchez, Hugo Roberto Valderrama, Sandra Quintero, son quienes inteligente y valientemente, nos4 Kolland, F y Meyer-Schweizer, R.A. (2012). “Altern und Wertewandel”, en Zeitschrift für. Gerontologie + Geriatrie. 45:587–592 · DOI 10.1007/s00391-012-0392-5, Springer Medizine, Verlag. Recuperado en https://www.soz.univie.ac.at/fileadmin/user_upload/inst_soziologie/Personen/Institutsmitglieder/Kolland/FK-Altern_und_Wertewandel.pdf (consulta realizada en agosto de 2016), p. 591 (“La teoría de la actividad tuvo un desarrollo académico a través de la investigación empírica con una pretensión ética y en la cual se buscaba una vida de éxito en la era de la actividad y la movilidad. Estudios anteriores en política habían ya matizado y reforzado esos valores, por lo que la teoría de la actividad es retomada en la parte de los Antecedentes del documento de la WHO  en 2002. El enfoque expuesto sobre el "envejecimiento activo" se podría llamar la teoría de la práctica. Lo asumido en ese enfoque, es una percepción positiva del envejecimiento (…..). No se tiene en cuenta muchas veces la naturaleza condicional de la actividad,dinámica de los cambios suscitados de la vida en la vejez. La actividad es una condición necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo de una vejez viable”). 16invitan a ser leídos para luego cada quien en sus centros de trabajo, en foros o coloquios, discutan y abran los debates para derivar propuestas investigativas de mayor alcance. En junio de 2016 se llevó a cabo el “Segundo Seminario Internacional ‘La Salud del Adulto Mayor’: Realidades y Desafíos 2016” en Santiago de Chile, organizado por la Fundación del Adulto Mayor Clotario Blest Riffo, Proyecto de Investigación FONDEF y la Pontificia Universidad Católica de Chile. Las ponencias giraron en torno al envejecimiento saludable y activo. Remarcaron la importancia que tienen las investigaciones y todo tipo de estudio que contribuya a cuatro aspectos: 1) promoción a una cultura positiva del envejecimiento; 2) ampliación de acceso a los sistemas de salud en los tres niveles de atención médica; 3) defensa y posicionamiento del adulto mayor como sujeto de derechos y 4) políticas sociales eficaces y sostenibles en materia gerontológica. En los tres últimos congresos realizados en América Latina, Buenos Aires (2010), estado de México (2012) y Lima (2014), de universidades con carreras de gerontología, se ha hecho hincapié sobre la relevancia que revisten los estudios gerontológicos. En la Declaración de Lima (2014), uno de sus acuerdos es, entre otros, emprender la ruta difícil, pero fructífera, de la investigación en donde las líneas de generación y aplicación de conocimientos contribuyan al empoderamiento gerontológico. El presente libro simplemente es un testimonio congruente puesto en acción y el cual espera ser leído, debatido y mejorado con futuras contribuciones o en el debate en los salones de clase, en los congresos, en las instituciones donde se ofrecen servicios de salud o en las instituciones prestadoras de servicios sociales. No olvidemos que las buenas prácticas gerontológicas tienen que derivar en buenas estrategias teóricas y viceversa. Esperamos que este material abone buenas semillas en el campo de la siembra para tener luego una buena cosecha.CoordinadoresPrimera parteFundamentos estratégicos19Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaJosé Carlos García RamírezResumenEl planteamiento del problema de este trabajo consiste en discutir si en los estudios gerontológicos existe suficiente investigación teórica que ayude a resolver asuntos prácticos. Al respecto destaco tres ejes: a) la importancia de la educación dirigida a la investigación gerontológica; b) expongo los paradigmas científicos enfatizando la necesidad de enfrentar la discusión teórica y metodológica; c) presento algunas reflexiones sobre el destino de la gerontología y los desafíos a los que se enfrentan los profesionales en la materia. El propósito del documento es indicar la importancia de la producción e interpretación de los conocimientos sobre envejecimiento, asumir con seriedad las exigencias de saber usar metodologías científicas en los procesos de investigación, y por último, sostener que no puede haber buenas prácticas gerontológicas, si no son diseñadas correctamente estrategias teóricas.Palabras clave Gerontología, investigación, educación, responsabilidad social.I. Educación para la investigación1“No hay enseñanza sin investigación ni investigación sin enseñanza” (Freire, 1986: 42)El proceso educativo es construido, interpretado e implementado por los seres humanos. Son ellos los promotores y destinatarios de su propio proceso formativo. La educación tiene su razón de ser porque el desarrollo cultural lo posibilita. En términos ideales la educación1 El tema de investigación educativa en gerontología lo sugerí desde el año 2003, al formar parte del comité de expertos cuya misión fue impulsar la licenciatura en gerontología, en la Universidad Estatal del Valle de Ecatepec. Posteriormente, lo retomé como línea de acción estratégica en las asesorías del comité de expertos para implementar la licenciatura en gerontología en la Universidad Estatal del Valle de Toluca. Finalmente, volví a plantearlo en la conferencia “Hacia un modelo formativo de la investigación gerontológica, desde el ámbito de los derechos humanos”, impartida durante el Primer Congreso Internacional de Carreras de Grado y Pregrado en Gerontología, convocado por la Universidad Maimónides, ciudad de Buenos Aires, Argentina, realizado del 11-13 de marzo, 2010. Han transcurrido trece años y continúo siendo testigo y participante, como profesor-investigador, del proceso de desarrollo de dicha licenciatura. El balance crítico de ese periodo histórico me permite plantear las fortalezas, pero sobre todo las debilidades que todavía siguen aflorando en tal proceso. 20forma las perspectivas colectivas e individuales que tienden al desarrollo del género humano. Tanto en sociedades ágrafas (sin escritura y tradición oral) como en aquellas que crearon dispositivos escriturales, la educación de sus individuos era una prioridad estratégica para la conservación de la memoria histórica y la convivencia cotidiana.El fenómeno educativo fue en el pasado un aspecto sustancial en la vida de las comunidades y los pueblos. Se tiene la idea de que a través de la educación (como forma de adquirir conocimientos) es posible que los individuos realicen sus mejores aspiraciones, desarrollar talentos y capacidades. La educación es sinónimo de la formación de sujetos con capacidades para pensar, habilidades para socializar y responsabilidades para actuar. Sin embargo, más que suministrar conocimientos es indispensable la formación de individuos promotores de su desarrollo colectivo y personal. Muchos cambios se han experimentado con respecto al proceso educativo. Por ejemplo, desde el enfoque cognitivo de Piaget (1986) la afectividad y la conciencia (asimilación de los reflejos, hábitos, conductas, lenguaje y socialización) han sido consideradas como los ejes estructuradores de las representaciones mentales y del proceso de interacción social del niño. Por su parte, los estudios de Kohlberg (1981) pusieron sobre relieve que las combinaciones mentales y los “juegos del lenguaje” logran su madurez por medio de la conciencia moral de la persona adiestrada para obedecer2. Siguiendo a la psicología cognitiva, las formulaciones planteadas por Feuerstein (1990), señalan que los caracteres particulares o maneras de ser pueden ser modificables y exitosas si se aplican ciertos métodos coercitivos implementados por el psicopedagogo. Por su parte y desde el paradigma crítico, Freire (1986) grosso modo explica el proceso educativo a partir de la práctica del diálogo interpersonal y a condición de que sea contextualizado en función de los intereses de la comunidad. Es decir, la educación en un sentido riguroso, es un proceso de enseñanza–aprendizaje basado en la libertad, la autonomía y la responsabilidad comunitaria de los educandos y educadores. Estos últimos son quienes, en principio, ejercen la “acción pedagógica” crítica a partir del análisis de la situación social, política y económica, para denunciar y promover la transformación de las situaciones de pobreza y exclusión causantes del debacle educacional y del subdesarrollo humano. Las rutas a seguir en la educación (visión), las formas indispensables de educar (misión) y los impactos del proceso (formación), son los desafíos para cualquier proyecto de enseñanza básica o profesional. Respecto a la formación profesional, la educación no solo se valora individualmente por la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes, sino también por la manera de pretender responder a las necesidades que se ciernen en el entorno. 2 Por conciencia Kohlberg entiende el acto de obediencia basado en el cumplimiento moral de lo que es recto, en el orden y en el castigo (Colby y Kohlberg, 1983: 37, 78–89). Podemos decir que al igual que Piaget,,ambos consideran que la educación es un proceso de aprendizaje y de obediencia donde el individuo aprende a convivir, pensar y definir criterios de formación educativa, a través de mecanismos en términos de causas y efectos. A ese proceso se le ha denominado “psicopedagogía conductista”.21Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaVisualizar las necesidades individuales o colectivas, distinguirlas conforme a su grado de insatisfacción o dolor y atenderlas respecto a su prioridad, representan las tareas de mujeres y varones conscientes de sus compromisos no solamente sociales, sino humanos, como diría Freire.Por otra parte, no se produce avance científico ni educativo sin investigación. La investigación ayuda a incrementar el conocimiento y obtener conclusiones sobre la realidad, los fenómenos y hechos que observamos; posibilita analizar la relación existente entre los elementos o aspectos que configuran una determinada situación socioeducativa y muchas veces auxilia a tomar decisiones sobre cómo intervenir en dicha situación para mejorarla.La necesidad de investigar en la educación superior surge, por ejemplo, desde el momento en que pretendemos conocer mejor el funcionamiento de una situación educativa determinada —ya sea un sujeto, un grupo de sujetos, un programa, una metodología, un recurso, un cambio observado, una institución o un contexto ambiental— o bien, cuando buscamos dar respuesta a las múltiples preguntas que nos planteamos acerca de cómo mejorar nuestras actuaciones educativas y en el afán de formar a los educandos en la importancia de la investigación científica.El deseo por conocer la realidad empírica (mundo de los objetos físicos) pero sobre todo querer indagar en la complejidad de lo humano, motiva la investigación, cuya finalidad es potenciar la transformación de la realidad a través de la innovación y la mejora de la vida cotidiana. El sentido ético de toda investigación es la búsqueda del desarrollo y mejora de la vida humana. Vale la pena preguntarse ¿qué significa la investigación? En el “Cuadro 1” se aprecia para qué sirve la investigación y se puede responder que en el campo de la gerontología −como en cualquier área del conocimiento e institución de educación superior− la investigación implica generar conocimientos, desarrollar habilidades, gestionar saberes y tecnologías que contribuyan al crecimiento de la ciencia, para que un país pueda ser independiente al mejorar su situación económica y posibilitar el bienestar y calidad de vida de su población. La investigación es también un modo de vida donde el iniciado o el investigador parte del estudio de la realidad y ofrece respuestas, en la medida de lo posible, a los desafíos humanos. La investigación trabaja para la ciencia y en la ciencia, parafraseando a Louis Pasteur, es el alma de la prosperidad de las naciones y la fuente de todo progreso.22Cuadro 1. ¿Qué significa la investigación? Fuente: Elaboración propia.La expresión “Investigación + Desarrollo” (I+D), suele utilizarse para referirse a la generación de conocimientos, acciones institucionales coordinadas, inversión de recursos económicos y potenciar la calidad de los productos, que en última instancia coadyuven al desarrollo y mejora de vida de las personas. Existe también la fórmula “Investigación, Desarrollo e Innovación” (I+D+I). El término de innovación se refiere la utilidad o rentabilidad de los productos científicos en el mercado de los bienes y servicios o en aras del desarrollo industrial.Las fórmulas anteriores hacen hincapié en la importancia de la investigación con el objetivo de conocer mejor cómo funcionan las cosas (diagnóstico) y cómo podrían lograr un funcionamiento óptimo, a fin de obtener productos socialmente rentables en relación al bienestar de las personas y la economía de los Estados. Un ejemplo son las investigaciones financiadas para analizar las posibilidades y beneficios de la introducción de las tecnologías de la información y la comunicación (TICs)3 en el ámbito educativo4, en particular en las áreas de salud pública o de la medicina social (Martínez, 2009: 12-13). 3 En México, recientemente (octubre de 2015, Ensenada, Baja California) se llevó a cabo el Primer Taller sobre Investigación en Tecnologías de la Información y Envejecimiento, organizado por la Red Temática de Envejecimiento, Salud y Desarrollo Social. En ese taller se expusieron avances tecnológicos en materia de diagnósticos y terapéuticas tecnológicas aplicadas a personas ancianas. Fueron presentadas innovaciones que en el presente y futuro se tienen que desarrollar e implementar en los sistemas de salud pública. Para más información ver la siguiente liga: http://esds.cicese.mx/taller2015/ 4 Dados los potenciales beneficios de la investigación, se considera necesario que los conocimientos y hallazgos obtenidos a través de ella y sobre los procedimientos a utilizar para mejorar las prácticas y los productos educativos, sean difundidos para que sean conocidos por el máximo número posible de beneficiarios. Tras efectuar la investigación es necesario redactar un informe de investigación. Su lectura puede ser útil a las personas interesadas en poner en práctica los conocimientos obtenidos en sus ámbitos de trabajo después de adaptarlos a las características de los mismos: no debe olvidarse que cada contexto educativo es diferente a otro y que conviene adaptar los conocimientos a las formas específicas de funcionamiento que rigen en cada uno de ellos (Martínez, 2009: 8-15).23Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaLa utilidad de las TICs es un paradigma de oportunidades en las que se pueden poner en práctica las ecuaciones “I+D” e “I+D+I”. Por ejemplo, la aplicación de ingenierías que desarrollen artefactos y espacios accesibles, para hacer confortable la vida de las personas mayores con morbilidad incapacitante. El mercado de consumo destinado a los adultos mayores tiene que ser revalorado de manera responsable y respetuosa, pues representa un sector altamente consumidor y estratégico para el desarrollo de las economías locales (Sánchez-Vera, 2012). La investigación en gerontología5, por ejemplo, tendrá que aceptar que la posibilidad de ser sustentable radica en la capacidad para desarrollar proyectos de innovación científica, tecnológica y humana, teniendo presente la realización de las siguientes acciones prácticas:Cuadro 2. Acciones que facilitan realizar investigación gerontológicaDar respuesta a la necesidad de conocer y mejorar una determinada realidad socioeducativa. Innovar en educación y analizar los resultados y eficacia de dichas innovaciones para avanzar en la mejora de los resultados de la intervención comunitaria. Formular juicios de valor sobre la situación estudiada (evaluación) y establecer las causas que inciden sobre ella (diagnóstico). Esto facilita poder intervenir para potenciar, modificar y mejorar las situaciones que se pretenden atender (ya sea al interior del aula, en espacios clínicos, instituciones públicas o privadas y en la comunidad). Tomar decisiones, y en caso necesario, generalizar conclusiones que puedan estar afectando por igual a muchos sujetos o situaciones, lo que implica ampliar la posibilidad de actuar sobre ellas y rentabilizar los recursos y las inversiones que se hacen en tiempo, esfuerzo y presupuesto al investigar.Valorar el grado en que se alcanzarán determinados objetivos plasmados en un plan y programa de intervención gerontológica.Fuente: Elaboración propia con base en Martínez, 2009.Las razones mostradas en el “Cuadro 2” ayudan a entender la importancia que tiene el investigar y en qué consisten los procesos de educación superior y el fortalecimiento de la gerontología como disciplina científica. La investigación puede ser individual, grupal, institucional o interinstitucional. Sus características y condiciones posibilitan,resultados en cuanto a generación de saberes, experiencias e impactos en términos de bienestar social: 5 Por gerontología nos referimos a una disciplina científica que aborda las problemáticas sobre el envejecimiento humano (en áreas de: salud, cambios demográficos, seguridad social y económica), la vejez (perspectivas histórico-culturales y político-económicas) y adultos mayores (programas de atención, campañas de promoción de la salud, redes de apoyo y grupos de participación ciudadana). Actualmente existen en México ocho universidades públicas con la licenciatura en gerontología, la cual es una disciplina emergente y en proceso de consolidación. La gerontología complementa a la especialidad médica denominada geriatría. La gerontología es un entramado multidisciplinario (véase Moragas-Moragas, 1991; García, 2008).24querer y saber investigar en gerontología, significan afrontar problemáticas concretas y asumir responsabilidades científicas, históricas y éticas6.II. Los embrollos de la cientificidadPoco común es que los estudiosos de la gerontología o de las denominadas ciencias del envejecimiento incursionen en los aspectos internos de las teorías científicas y en sus criterios de demarcación. En principio podemos decir que no se produce una buena praxis gerontológica sin marcos teóricos que la justifiquen. Se corre el riesgo de banalizar el trabajo profesional del gerontólogo si éste es reducido a ejecutor de procesos empíricos meramente operativos. La eficacia de las prácticas gerontológicas siempre deriva de buenas estrategias teóricas. Eso lo saben quiénes investigan los fenómenos del envejecimiento desde otras áreas de conocimiento, y con frecuencia, quienes están insertos en la práctica gerontológica se resisten a emprender procesos reflexivos. Comodidad, falta de seriedad o pereza mental pueden ser las cortapisas que merman a los profesionales de la gerontología7. Si el gerontólogo tiene interés por hacer investigación científica, es fundamental que conozca los criterios mínimos del debate sobre la ciencia. A continuación, y de manera indicativa vamos a señalar los criterios de demarcación epistemológica de algunos teóricos de la ciencia, para aproximarnos al sentido de la cientificidad occidental y cómo puede conectarse con el proceso del conocimiento gerontológico.Para el filósofo austriaco Karl Popper, la ciencia es un conjunto de “redes que lanzamos con el propósito de apresar aquello que denominamos el mundo, para racionalizarlo, explicarlo y dominarlo” (Popper, 1968: 109). Asimismo, especifica claramente que el problema de la objetividad de la ciencia es el único método de análisis confiable que permite comprender la complejidad de la realidad mundana. La pretensión de “objetividad en la ciencia” o cientificidad puede ser entendida a partir de las siguientes estrategias argumentativas:6 En la obra La vejez. El grito de los olvidados (2003) me remito a la importancia de la ética en la senectud y señalo que asumir la reflexión crítica en torno a las personas adultas mayores no es solamente un acto subjetivo o moral, sino ante todo es una responsabilidad histórica. Por otra parte, en mi artículo “La ética en los Centros de Día: entre la acción del Estado y los planes de negocio”, expongo la necesidad de incluir criterios ético-normativos en cualquier plan de acción institucional y sostengo que: “la filosofía no está muerta, pues la ética la vivifica a partir de las reflexiones sobre las necesidades reales de la humanidad y de proponer, en la medida de lo posible, res-puestas que orienten acciones institucionales. En materia gerontológica y en lo que compete al diseño de “centros de día” (CD) para su implementación, la reflexión ética tiene un papel primordial, pues sólo así se puede saber cómo ésta se relaciona con el derecho y a la vez con temas del envejecimiento” (García, 2014: 47).7 Luego, cuando no existen certezas en la formación científica del gerontólogo, aparecen algunas preguntas tales como: “¿en qué voy a trabajar?”, “¿qué cosas voy hacer?”, “¿a dónde debo ir a pedir trabajo?”. Ninguna profesión garantiza un empleo cuando el estudiante concluye sus estudios. Pero la mayoría de las profesiones sí garantizan por lo menos que el egresado sepa en qué consiste su carrera, valore sus habilidades y conocimientos e identidad profesional. En mi experiencia como docente en instituciones educativas, he podido diagnosticar una “patología silenciosa” entre los alumnos y que consiste muchas veces en el desconocimiento sobre lo que es su carrera y qué pueden hacer y saber. Dice un refrán que cuando los docentes tienen limitaciones teórico-prácticas, el alumno tiene errores.25Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaA) Como una creación que no admite comentarios superficiales, ni opiniones , ni creencias, ni nada que tenga que ver con objetos metafísicos o que estén contaminados por perturbaciones de tipo social o histórico (Popper, 1985: 76-80). Los criterios para establecer que ‘algo’ es verdadero son determinados por el orden del lenguaje, la rigurosidad de los conceptos, la correspondencia de los datos con los hechos (evidencias) y la enunciación de leyes aplicables. Esa perspectiva es la que comúnmente se ha denominado positivismo científico8 y que no es sino una forma dogmática de imponer una perspectiva que habitualmente tiende a descartar otros tipos de conocimiento (Carnap, 1971: 99-115).B) Como dispositivo innegable dentro del desarrollo evolutivo del conocimiento humano y la transformación o “poiesis (ποιεςις)” de la naturaleza. Desarrollo del conocimiento y actividad transformadora del entorno, han generado el ideal por medio del cual se expresa toda producción científica, denominado “leyes científicas” (Bunge, 1997: 77). Las leyes en el discurso de las ciencias tienen por lo menos tres significados:Estructuras o pautas de orientación y determinación del conocimiento.Orden metodológico para abordar y prescribir (en forma de enunciados y conceptos) los fenómenos que acontecen en la realidad (naturaleza física, biológica, mental, social e histórica). A esas leyes o legalidad científica también se les conoce como racionalidad o “episteme (επιςτεμε)”.Directrices para resolver cuestiones prácticas.C) Como un discurso que, con independencia del rigor conceptual y definiciones, depende fundamentalmente de su fuerza argumentativa y de los intereses cognoscitivos determinados por la comunidad científica. Esta posición suele denominarse “argumentación científica intersubjetiva” (Apel, 1994: 37-92). Esa postura es de los teóricos de la ciencia que afirman que los intereses para alcanzar la verdad y la validez de los enunciados, están situados en el convencionalismo “dialógico (διάλογο)” de las comunidades de científicos9 o expertos. Por consiguiente, es la comunidad científica institucionalizada la que establece los patrones de racionalidad y valida las reglas operativas, escalas de valoración y la producción de conocimientos.8 La visión positivista de la ciencia (aunque filosóficamente se inserta en la tradición cartesiana y los postulados de F. Bacon) tiene su extensión en la escuela norteamericana llamada “Círculo de Viena”, para la cual la validez del discurso científico depende de la correspondencia entre datos y hechos, así como también del orden lógico de las proposiciones. Básicamente para esa escuela sólo puede calificarse como ciencia a los discursos de las ciencias naturales o físicas.9 Es Karl-Otto Apel, maestro de J. Habermas, quien postuló inicialmente las reglas de operación de la comunidad dialógica científica, más allá de la trascendentalidad del paradigma monológico pensante (individualismo solipcista). Para la tradición científica alemana, especialmente desde la perspectiva de Apel, en las ciencias fácticas, así como en las ciencias sociales, la validez del discurso científico depende de las razones dialógicas,establecidas por la comunidad científica cuyas reglas se basan en el diálogo intersubjetivo.26 Sintetizando, la ciencia trabaja por lo menos con base en dos directrices básicas: por un lado, fundamentando teóricamente cualquier problemática real (construye definiciones, demarca conceptos, contrasta hipótesis, compara y alterna teorías, ajusta leyes y desarrolla nuevos conocimientos); y por otro lado, formula preguntas para diseñar técnicas que solucionen problemas prácticos. De ambas vertientes se desprendió lo que Lakatos, (1983: 12, 22, 29, 35) denomina “metodología de los programas de investigación científica”. Feyerabend, otro teórico de la ciencia, está en otro momento de la perspectiva cientificista. Ante las concepciones empiristas y positivistas (que discriminan los conflictos generados en el ámbito social), Feyerabend señala que además deben considerarse los factores de tipo histórico, sociológico, psicológicos, estéticos, de creatividad o innovación, que no tienen por qué ser menospreciados por algunos grupos científicos, los cuales consideran que las externalidades no necesariamente condicionan los aspectos internos u objetivos del discurso científico (Feyerabend, 1978: 45, 54-78).III. El desarrollo de la gerontologíaAntes de plantear algunas generalidades sobre el desarrollo de la gerontología en México, quisiera señalar tres cuestiones socioeducativas que considero centrales:1. En este tiempo moderno10 se venera el mito de “ser joven” asociándolo con representaciones sociales tales como la productividad, belleza e inteligencia. Muchos países perciben a la vejez como algo deficitario y decadente (Bobbio, 1997). Esa perspectiva histórico-cultural despectiva, ha generado sesgos, prejuicios y rupturas intergeneracionales (García, 2006).2. En ese escenario de hostilidad emerge la práctica gerontológica: por un lado el dogmatismo de algunos científicos “duros” cree que la gerontología no cumple con los criterios de cientificidad. Luego, existe una desvaloración en términos laborales de la profesión del gerontólogo, pues es considerada en muchas instituciones como una labor adyacente o de apoyo a los equipos disciplinares de médicos, psicólogos y trabajadores sociales. 3. Por otro lado, tres amplios aspectos desafían el quehacer gerontológico: 1) las instituciones de educación superior que al lograr implementar planes y programas de licenciaturas, sólo visualizan el carácter “técnico-profesional” y no invierten10 El concepto de modernidad ha sido objeto de una larga y compleja discusión en la historia de las ideas filosóficas. Esta categoría filosófica fue analizada en la obra La vejez. El grito de los olvidados, (2003). Para los fines de este artículo, referimos con la palabra modernidad al proceso histórico capitalista (economía de mercado o neoliberalismo) donde la exclusión, el empobrecimiento y la discriminación de la mayoría de las personas ancianas, tienden a globalizarse y a recrudecerse cada día. 27Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaen infraestructura investigativa (a través de posgrados). Por ejemplo, a nivel de dirección muchas veces la investigación se percibe como si fuese una “terapia ocupacional” que el profesorado debe ejercitar sin saber si éste tiene el perfil académico o trayectoria deseable mínima; 2) los bajos salarios del profesorado en las universidades (tal es el caso de las estatales) mediante los cuales se inhibe el desarrollo formativo competente; 3) el mapa curricular de las licenciaturas y los roles de alumnos y académicos, muchas veces son reducidos a esquemas de enseñanza basados en capacitaciones (desplazando el proceso formativo), el desarrollo de habilidades operativas (marginando así la reflexión teórico-metodológica) y la aplicación de técnicas superficiales (omitiendo con ello la investigación multidisciplinar). Sin embargo, una iniciativa socioeducativa que merece resaltarse en la política educativa en México consiste en la apertura y diversificación del modelo educativo gerontológico. Esa diversificación abrió nuevas carreras profesionales que buscan satisfacer necesidades sociales y educativas. Así también se han pretendido reducir las perspectivas deficitarias sobre la vejez (por lo menos desde el ámbito teórico). Otros profesionales de diversas áreas del conocimiento, comienzan a ver en los estudios gerontológicos una oportunidad, que a cuenta gotas, la van incluyendo en los equipos multidisciplinares de trabajo11. La palabra gerontología proviene de “(γεροντες) ancianos,” en griego, y “(λογος), estudio o tratado”. Fue a principios del siglo XX cuando se comienza a utilizar este término con una perspectiva más o menos sistemática. El biólogo ruso de origen judío, Elias Metschnikoff (1845-1916), fue quien introdujo en sus estudios el concepto de gerontología. Si bien es cierto que su formación intelectual pertenece a los campos de la microbiología, la fisiología y la epidemiología, es en su obra célebre de 1904, titulada Studien über die Natur des Menschen, donde desarrolla un capítulo a la “Einführung in das wissenchaftliche studum des alters (Introducción al estudio científico de la edad)”. Para este autor, la “altern” o envejecimiento es un proceso biomolecular degenerativo que se va acentuando con la edad (“alters”12) (Metschnikoff, 1904: 320-333).11 Gutiérrez Robledo advierte de manera precisa que: “de manera muy semejante, la investigación del envejecimiento en México, hecha por científicos mexicanos, ha venido creciendo en los últimos 15 años hasta alcanzar un nivel significativo, con un peso más importante que los estudios médico-biológicos y sociales, entre los que destaca de forma muy sólida la perspectiva demográfica, y más recientemente, la clínica y la epidemiológica. Desde otro punto de vista, las investigaciones sobre envejecimiento han calado en planes de investigación y desarrollo más recientes. Por ejemplo, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología financia la creación de una Red Temática de Investigación en Envejecimiento, Salud y Desarrollo Social; asimismo, en los últimos años ha financiado más proyectos de investigación sobre envejecimiento, en su mayoría organizados en torno a la biología y medicina, quedando en una segunda posición los de demografía y ciencias sociales. Aunque son proyectos que se desenvuelven en campos conexos, no siempre es evidente que logren aunar esfuerzos interdisciplinares” (Gutiérrez Robledo, 2010: 187-188).12 Como todos sabemos, Metschnikoff es considerado el padre de la gerontología. En su obra escrita al alemán predice que los estudios sobre longevidad humana serán fundamentales para los años por venir. En esa obra se encuentra toda una estrategia de reflexión de tipo fisiológica y cultural (sobre todo cuando se refiere al concepto de “Langlebigkeit”).28Sus estudios de la vejez lo llevaron a escribir en 1908 otra de sus obras fundamentales para la gerontología contemporánea titulada Die Verlängerung des Lebens, en la cual expresa que el envejecimiento es un camino sin retorno y que solo a través del bien vivir se puede prolongar la longevidad: educación, salud y actividad, son las claves para una vejez prolongada. Posteriormente, de 1910–1940, aparecen las grandes teorías biológicas sobre el envejecimiento, como son la molecular, la genética, fisiológica o de los “radicales libres”, entre otras (García, 2003: 91-146). Todas ellas se lograron gracias a los avances de la medicina y los hallazgos clínicos traducidos en desarrollo farmacológico. Cabe destacar que durante las primeras tres décadas del siglo XX, las ciencias biomédicas comenzaron a tener auge, especialmente en investigaciones clínicas. Un acontecimiento geopolítico que agilizó los descubrimientos médicos e incentivó los experimentos clínicos a través de la farmacología fue la llamada “Primera Guerra Mundial” (1914-1918). El conflicto bélico no solamente despertó el interés por poner la,ciencia al servicio de las guerras, sino también generó fuertes debates sobre la conducta irracional del belicismo que arrastraba a una parte de la humanidad. Una disciplina científica que tuvo mucha importancia durante ese periodo de conflictos bélicos y del malestar cultural fue la psicología, a través del psicoanálisis freudiano.Sigmund Freud es quien aborda múltiples temas sobre la psique del ser humano y el envejecimiento no fue la excepción. Freud estableció la apertura de los estudios sobre envejecimiento por medio de sus reflexiones en torno de la libido en personas ancianas. Vejez y sexualidad fueron analizadas de manera clínico-terapéutica, pero también desde un enfoque socio-cultural donde las historias de vida constituyen un elemento fundamental para explicar la génesis de la libido sexual, la represión, la disfuncionalidad, los prejuicios y los tabúes sobre deseos y placer en las personas mayores13. De esa manera, la gerontología ya no solo se ocupaba de las cuestiones biomédicas, sino ahora y gracias a Freud, la psicología (en su aplicación clínico-terapéutica y social) comienza a constituirse como otro paradigma de análisis del envejecimiento humano.Sin embargo, fue después de la segunda guerra mundial (1945), cuando la gerontología se separa de cierto enfoque reduccionista clínico-biológico que había hecho la biomedicina, especialmente la geriatría. Años posteriores por medio de un proceso de discusión, la gerontología inició la crítica y superación de los paradigmas biologicista y psicoterapéutico,para instaurarse en el campo de las ciencias sociales (García, 2008: 123–129). 13 Al llegar a los 65 años de edad, Freud empezó a reflexionar sobre la senectud en sus artículos "Neurosis y angustia" y “Transitoriedad”, aunque en su carta del 21 de mayo de 1894, escribió: "En todos los casos (…) la neurosis se debe a trastornos de la vida sexual (pulsiones enfermizas), los epígrafes más generales bajo los cuales puedo clasificar a las neurosis son los cuatro siguientes: l. Degeneración; 2. Senilidad (¿qué puede significar?); 3. Conflicto; 4. Conflagración". Por otro lado, Freud diserta sobre la vejez y la relaciona principalmente con la sexualidad. La primera premisa de investigación clínica consiste en que los ancianos son sujetos de pulsiones, y por ende, de energía libidinal. Por tanto, concluye Freud, es falso considerar al senecto (sea varón o mujer) como un ser asexuado. Lo que sucede es que en el proceso fisiológico del envejecimiento se van fraguando la degeneración y conflagración de la genitalidad y no de la sexualidad (Freud, 1981: 3384-3490; García, 2003: 115-121).29Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaEjemplifican este avance los médicos alemanes Gerald Rudinger y Ernest Lanterman, quienes en su célebre artículo “Soziale bedingunen der intelligenz im alter,” sostienen que la gerontología a fin de sobrevivir y ser más productiva teórica y empíricamente, deberá estar en estrecha vinculación con el “análisis histórico (geschichtsbezogne Anknüpfung)” y social (Rudinger y Lanterman, 1997: 134, 139-141). En los años 50’s del siglo pasado, inicia el desarrollo de investigaciones a partir de teorías biomédicas sobre el envejecimiento y las prácticas socio-sanitarias. En 1950 fue fundada la primera asociación internacional gerontológica y geriátrica (International Association of Gerontology and Geriatrics14) en Lièga, Bélgica, dedicada a las cuestiones de educación científica y fomento de la investigación. Posteriormente, en 1951, surge la International Association of Gerontology15 que recomendaba estudiar tres campos teórico-prácticos de organización institucional: el sanitario (asistencial), el biológico (investigación básica en niveles tisular, celular y molecular) y el social (cuestiones sociológicas, psicológicas, de trabajo social y jurídicas). Finalmente, con la obra de Juan Comas16 Manual de antropología física, aparece una nueva forma de abordaje antropológica de la vejez, desde el punto de vista de la anatomía humana comparada, específicamente desde la antropometría cultural (Comas, 1966, 28-64).Bajo el breve panorama del proceso histórico de la gerontología ya descrito, en México se abre por primera vez la licenciatura en Gerontología en la Universidad de San Agustín, Mérida y en la Universidad Estatal del Valle de Ecatepec, estado de México (Fernández, 2012), ambas en el año 2004. Esta última ha jugado un papel importante en el proceso de diversificación e implementación de la carrera en otras instituciones de educación superior.Por otro lado, si bien es cierto que los estudios gerontológicos caminan teórica y empíricamente a paso lento pero consistente, no sucede lo mismo con el profesional en gerontología. Por medio de encuestas aleatorias que pude aplicar a estudiantes de dicha carrera del 2005 al 2015 −como docente de algunas asignaturas en la licenciatura en gerontología− pude observar que la mayoría de ellos no tiene una perspectiva personal de su propio envejecimiento, ni tampoco se visualizan como senescentes. 14 La International Association of Gerontology and Geriatrics (por sus siglas en inglés IAGG), destaca como un organismo mundial que en los últimos años ha trabajado en la promoción de investigaciones sobre el envejecimiento humano (principalmente en la óptica médico-biológica) y sus implicaciones en las políticas de salud. Para mayor detalle ver su página http://www.iagg.info/15 Para mayor claridad revisar el excelente artículo de V. Korenchevski, titulado “The International Association of Gerontology and Rapid Progress of Gerontology,” en el que resume con claridad y creatividad la perspectiva general de dicho congreso realizado en 1951, en la ciudad de St. Louis, Missouri, EUA (véase http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2022540/?page=1).16 Comas fue uno de los pioneros en estudios sobre antropología de la vejez. Su aporte consistió en abrir la gerontología a otras formas del conocimiento. Claro que Comas lo hizo desde la perspectiva antropométrica con base en interesantes registros cuantitativos y de clasificación de las edades, en distintos contextos culturales. Años más tarde sus aportes sirvieron para elaborar los primeros informes técnicos sobre envejecimiento de la Organización Mundial de la Salud (1970).30La gerontología es uno de los pocos temas científicos aplicados a una visión de larga perspectiva de vida. Una gerontología profesional será aquella que tenga la capacidad de unificar el pasado, el presente y el futuro, analizando los retos del envejecimiento en su devenir social, que aporte una explicación de los procesos de transición demográfica, capaz de prevenir e intervenir en los procesos de transición epidemiológica y predecir las tendencias residenciales y explicar las nuevas formas de estructuración familiar. De allí que la gerontología se enfrentará siempre cara a cara con las cuestiones histórico-sociales fundamentales y ante los desafíos de sus educandos acerca de su propio proceso individual y colectivo de envejecimiento y las oportunidades reales de empleo formal.Según Höpflinger (2009), la gerontología tiene conexión con diferentes áreas del conocimiento como son: Neurobiología, medicina y salud pública. Fisioterapia, ortopedia y estomatología. Odontología y nutrición. Psiquiatría y psicología. Práctica de los cuidados . Tecnologías aplicadas a las cuestiones de salud y de seguridad personal. Sociología y demografía. Arquitectura e ingeniería. Filosofía y educación. Literatura y religión. Ciencias de la comunicación y publicidad. Turismo, economía y administración. Deporte planeado o actividad física. Política y derecho, entre otras.En dichas áreas se observa la disposición abiertamente multidisciplinar. Sólo el trabajo en equipos multidisciplinarios,puede producir acciones integrales destinadas a resolver problemas (Villar, 2013). Es indispensable reconocer que el carácter multidisciplinario de la gerontología no es un mundo “color de rosa”, por el contrario, en él subyacen fuertes desafíos y con frecuencia esquizofrénicos conflictos entre investigadores, trabajadores comunitarios, profesores inclinados hacia la improvisación de técnicas, e incluso diferencias entre directivos de centros de formación o universidades, cuyas consecuencias pueden inhibir o desalentar las investigaciones que se encuentran más allá de su estrecha perspectiva profesional o de la sobrecarga burocrática en sus trabajos de gestión. Entre los problemas frecuentes sobresalen:31Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológica• Dificultades idiomáticas y de comunicación porque cada disciplina tiene sus propios conceptos y definiciones.• Ideas específicas de la disciplina sobre la construcción de la realidad y las correspondientes diferencias de teorías y métodos.• Prejuicios y falsas expectativas debido a la escasa comprensión del aporte de otras disciplinas.• Problemas de dinámica de grupos cuando se impone una perspectiva teórica y jerarquía institucional.• Insuficiencia en las acciones institucionales y académicas para organizar la investigación en muchos países hispanoparlantes. Si bien es ciertos que los institutos de geriatría o centros nacionales de atención para el adulto mayor, luchan incansablemente por derivar políticas públicas sobre envejecimiento, sin embargo, todavía no se logran resultados trascendentales. En el caso mexicano, la Red sobre el Envejecimiento articulada a la Red Temática de Envejecimiento, Salud y Desarrollo Social (ESDS), los esfuerzos organizativos y sistemáticos han sido relevantes pero insuficientes.• Sin la construcción de un programa científico de investigación gerontológica o de envejecimiento nacional, la investigación queda trunca o solamente se reducirá a exquisitas disertaciones de escritorio.La naturaleza multidisciplinaria de la gerontología habría que entenderla como formas de comunicación social planteada en términos de colaboración, estrategias argumentativas y respeto a la diversidad de enfoques científicos. Ante la necesidad de abrir nuevos caminos y fundamentar seriamente otros horizontes interpretativos, a continuación indico la importancia que tienen las metodologías de la investigación.IV. Pretensión de cientificidad, el saber popular y métodos de investigación en el campo de la gerontología Habitualmente cuando se alude a la cientificidad de la gerontología, se cree que en sí ya es una ciencia en el sentido riguroso del término. Sin embargo, no es así. Si la gerontología es pasada por el tamiz de las ciencias experimentales o físicas, sería considerada “pseudociencia” ya que aún no cuenta con enunciados que pueden ser falseables o corroborados a partir de “experimentos cruciales” (Popper, 1968: 32-35). Respecto al término de pretensión, refiere el interés del investigador o científico por buscar o pretender que su discurso cumpla con las reglas científicas básicas o que esté correctamente fundamentado en las teorías y bien estructurado en cuanto a metodologías plausibles.32Cuadro 3. La pretensión científica Fuente: Elaboración propia.La pretensión científica según el “Cuadro 3”, es un objetivo que todas las ciencias buscan. Es una manera de darle fundamento objetivo al conocimiento humano. En otras palabras, es una forma de abordar racionalmente la totalidad o relatividad de lo real para “vivir con conocimiento de causa”, evitar la superficialidad y hacer del mundo un lugar habitable, confortable (Bunge, 1997). La racionalidad científica no solo se estructura a partir de epistemologías experimentales, basadas en evidencias cuantificables y sujetas al consenso de los expertos, también alude a conocimientos cualitativos fundados en la observación empírica, en los saberes populares y la sabiduría ancestral de los pueblos originarios (tradiciones culturales e históricas). Aún perviven comunidades autóctonas donde la figura del anciano representa no solamente una autoridad moral, sino como portador material de conocimientos útiles que sirven para conocer e interpretar el mundo y proporcionarle sentido práctico a la vida comunitaria17.En los recientes estudios gerontológicos persiste una tendencia académica que pretende priorizar a las actividades empíricas o prácticas, por encima de la reflexión teórica. La discrepancia no se refiere a que la praxis gerontológica no deba tener contenidos prácticos (puesto que es su finalidad esencial), sino porque es de vital importancia proporcionarle a la praxis fundamento(s) teórico(s). Si no se busca la pretensión de cientificidad en gerontología (ya sea desde los paradigmas médico-biológico, psicológico, de las ciencias sociales y las humanidades), el riesgo que corre el gerontólogo es ser reducido a una marioneta que sólo repite lo que las otras áreas del conocimiento prediquen y que su profesión sea catalogada como trabajo rudimentario, deficitario e institucionalmente sea mal valorado (ya que se le asocia al trabajo operativo o de voluntariado). 17 Parte de la riqueza de los pueblos originarios que conformaron las grandes civilizaciones del neolítico (África-Bantú, Egipto, China y Mesoamérica –aztecas, mayas e incas– son sus relatos que describen positivamente las funciones comunitarias de ancianos y ancianas, en términos de espiritualidad, eticidad y autoridad, tanto en comunidad como también en la familia. Ya he expuesto en otra obra el valor comunitario de la gente anciana en la historia (véase García, 2003). 33Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaEs importante mencionar que la investigación no solamente se refiere al uso de las teorías científicas (ciencias experimentales, abstractas o “duras” –como la matemática– y las ciencias sociales funcionales que han dominado a la cultura, la tecnología y la técnica), también es relevante apoyarse en el llamado “conocimiento empírico” o saberes populares. Dichos saberes tienen una vitalidad extraordinaria ya que además de generar conocimientos observacionales a través del testimonio oral, también cohesionan los usos y costumbres de una comunidad. Por ejemplo, la experiencia de las abuelas o abuelos cuando enseñan que “la mejor época para sembrar maíz es cuando hay luna llena”. El saber popular (Leal, 2011) no necesariamente tiene su base en las teorías científicas, pero sí en la experiencia, se apuntala en el sentido común de la vida cotidiana y en el conocimiento observacional. Lo importante por destacar aquí es que ese tipo de conocimiento implica formas particulares de investigar. El saber popular es producto o constructo de la comunidad donde los conocimientos y las experiencias de las personas (en este caso de las abuelas y abuelos) sirven para transmitir tradiciones, costumbres, y sobre todo, atesorar prácticas de organización comunitaria, así como propiciar códigos de identidad cultural a través de relatos míticos (García, 1999). Los saberes populares pretenden rescatar, promover y conservar las epistemes comunitarias acerca de cómo trabajar la tierra, cuándo sembrar y cosechar, cómo utilizar las lluvias de temporal, cómo atacar plagas que invaden cultivos y florestas, saber por qué la luna influye en el embarazo de las mujeres, cuáles son los remedios o cura cuando hay enfermedades infecciosas, cuáles son los métodos para educar a los niños y niñas, entre muchos otros ejemplos. En gerontología comunitaria o en trabajo rural, indagar en el saber popular de un poblado o barrio, puede ser de gran utilidad no solamente para valorar y resignificar la figura de las personas ancianas, sino también, para contribuir al fortalecimiento y cohesión de las familias, del vecindario y la comunidad en general a través de las redes sociales de apoyo.,El saber de raíz popular incorporado a investigaciones de gerontología comunitaria, por ejemplo, no niega el conocimiento científico, al contrario lo adapta a su conocimiento empírico, a las prácticas cotidianas y a los valores culturales del pueblo (Kymlicka, 1996). Ambos conocimientos tienen por finalidad satisfacer necesidades concretas y hacer de la vida comunitaria un lugar de reciprocidad, concordia y bienestar comunitario.El conocimiento científico y el saber popular no deberían ser excluyentes uno del otro. Más bien habría que encontrar convergencias y en función de ellas establecer “criterios de demarcación”, es decir, en gerontología ambos conocimientos deben articularse de manera creativa para generar estudios o diagnósticos situacionales, procedimientos relativos a diseñar modelos de intervención, análisis de contextos en los que se aborden las necesidades no satisfechas de los adultos mayores. Esos criterios pueden servir en principio para demarcar el abordaje gerontológico, a fin de complementar y enriquecer el área geriátrica (respecto al estudio y tratamiento del binomio salud/enfermedad). 34Cuadro 4. El saber popular como experiencia comunitariaCATEGORÍA SUBCATEGORÍA DESCRIPCIÓNSaberes popularesEl tiempo como trabajo y memoria colectivaEl tiempo para los miembros de la comunidad no es una dimensión abstracta separada de las actividades concretas. Tampoco es un lapso cronometrado, continuo e independiente de los hechos. Por el contrario, es un modo de estar y vivir de manera comunal en el que cada miembro regula su vida en torno a lo mundano o el trabajo, pero también en relación a lo cosmogónico (o espiritualidad) y, así, organizar la memoria colectiva.Episteme comunitariaLas vivencias de algunas comunidades indígenas y campesinas, reposan muchas de ellas en sabidurías milenarias. Las epistemes comunitarias son saberes de lo propio. Habitualmente las experiencias de los pueblos originarios o autóctonos, se basan en conocimientos empíricos cuyo fundamento suele ser la tradición que por uso y costumbre generan formas de vida altamente ricas en contenido de organización comunitaria y en la trasferencia de conocimientos que sirven para resolver asuntos de la vida cotidiana.Fuente: Elaboración propia. El “Cuadro 4” representa una posible línea de investigación para los estudios gerontológicos. Con frecuencia son antropólogos quienes a partir de la etnografía llevan a cabo ese tipo de investigación. Cuando se trata de estudios demográficos o epidemiológicos, los cuales normalmente son de tipo cuantitativo, sí es posible combinarlos con trabajos de campo donde se empoderen los saberes populares. Lo importante de la ciencia y de los saberes populares es, como bien dice Bunge, hacer del mundo un lugar para vivir bien. En gerontología no puede existir un modelo único y exclusivo de investigación educativa válido y aplicable a cualquier análisis contextual, longitudinal, cuantitativo o cualitativo. Tampoco existe una epistemología unívoca que explique teóricamente la diversidad del proceso de envejecimiento. Epistemologías convergentes, pero multívocas permiten que la investigación gerontológica pueda ser rica tanto en el tratamiento teórico como en las respuestas prácticas18.Ahora bien, no es posible realizar investigación si no se plantean los caminos o las formas para hacerla. A esas rutas para acceder al conocimiento científico se les denomina18 Indudablemente que la discusión sobre el papel de la investigación gerontológica se ubica en el terreno de la educación. La gerontagogía, en tanto disciplina educativa que se ocupa del aprendizaje, del intercambio de saberes y experiencias y de todo aquello que sirva para empoderar a las personas mayores en comunidad (bajo el marco del reconocimiento, la inclusión digna y la participación), constituye la esencia de la investigación gerontológica. Véase el texto de Cristina Fernández Portero titulado “La gerontología: una nueva disciplina” (1999), en file:///C:/Users/Usuario_UNEVT/Downloads/Dialnet-LaGerontologia-195859.pdf. Es un texto muy útil para quienes estudian gerontología pues la autora, además de ahondar en el significado gerontológico del término y ubicarlo dentro de la normatividad europea, especialmente en el caso español, plantea la importancia de la gerontagogía (subdisciplina de la gerontología, especializada en estudiar los procesos educativos referidos al adulto mayor) como herramienta reflexiva de utilidad para la investigación. 35Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológica“métodos (μετοδος)” que en griego significa “camino de acceso”. Debe quedar claro que ni la gerontología ni sus métodos de análisis, son iguales a los de las ciencias experimentales o ciencias exactas. Ambas ciencias son unívocas. La gerontología es multívoca. Las primeras investigan a partir de objetos (de estudio) medibles, cuantificables, sujetos a la experimentación y demostración teórica, es decir:Ejemplo 1. El gene de la APP (Proteína Precursora del β amiloide) está localizado en el cromosoma 21 en la región p21. Se ha visto que pacientes con trisomía del cromosoma 21 (síndrome de Down), a la edad de 30 años presentan patología tipo Alzheimer, además de un aumento en los niveles de β amiloide en circulación sanguínea, lo que indica que la presencia de 3 copias del gene APP es un factor de riesgo importante.Ejemplo 2. La escasa polaridad de alcanos, alquenos y alquinos, hacen que sean muy poco solubles en agua. Los aldehídos y cetonas son más solubles en agua y además tienen mayores puntos de fusión. Los alcoholes y ácidos carboxílicos presentan puentes de hidrógeno por lo que son muy solubles en agua y tienen puntos de fusión/ebullición muy altos comparados con los alcanos. Los ejemplos “1” y “2”, son estructuras del lenguaje científico-experimental cuyas metodologías de investigación son altamente controlables y unívocas, con marcos teóricos especializados, y en general, aspiran a convertirse en leyes científicas válidas para todo proceso bioquímico. Por su parte los lenguajes de la gerontología, al ser un área multidisciplinaria construida con epistemologías diversas, hacen de ella una disciplina con métodos de análisis mixtos o multívocos y cuyos resultados siempre están sujetos al cambio y la interpretación. Eso no significa que carezca de cientificidad o rigurosidad la investigación gerontológica, sino que simplemente sus estatutos de fundamentación no son equiparables u hom*ologados con los lenguajes de las otras ciencias mencionadas. Mi postura en la presente contribución es afirmar que los objetos de estudio o las problemáticas analizadas por la gerontología, encuentran su punto de partida en la cotidianidad, es decir, la vida ordinaria de las personas en su contexto sociocultural y organización económico-política, valores y creencias religiosas y sus particulares procesos orgánicos o de salud/enfermedad. Es el mundo fáctico o de la vida donde los seres humanos desarrollan su ciclo de vida y construyen sus historias singulares, familiares o colectivas. Historia y vida cotidiana de los adultos mayores, son el universo que aborda el estudio gerontológico por excelencia: ya sea para estudiar procesos particulares del individuo, sus patologías y rehabilitaciones, analizar problemáticas epidemiológicas, examinar determinantes sociodemográficas y políticas con incidencia en el proceso de envejecimiento, así como detectar 36ecesidades insatisfechas relativas al acceso a las instituciones de salud, vivienda, educación, seguridad social (Moreno y García, 2010). En gerontología el campo de acción es práctico, sin embargo, necesariamente se fundamenta en lo teórico y metodológico (Villar, 2013). Es práctico porque inicialmente parte de los hechos concretos. Además sus fines también pueden serlo, ya sea para resolver problemas cotidianos del adulto mayor o bien, para,aportar elementos teóricos o herramientas técnicas que contribuyan a entender los fenómenos prácticos. En suma, no hay teoría sin práctica gerontológica y viceversa. En el siguiente esquema podemos visualizar el proceso teórico-práctico en la investigación gerontológica, simplificado por motivos didácticos:Esquema 1. Proceso metodológico general de interconexión entre teoría y vida cotidiana Fuente: Elaboración propia.La investigación gerontológica comienza o parte del hecho (relacionado con el envejecimiento, la vejez y los adultos mayores), el cual debe ser confrontado (a) con el marco teórico (mt) disponible. Luego, se efectúa un proceso interpretativo para elegir un caso de estudio que de nuevo es confrontado (b) con la realidad, a fin de recabar datos e información para interpretar científicamente el hecho. Se detecta o no un problema. Si existe, se plantea cuál es y es confrontado (c) otra vez con el marco teórico. Después de haber planteado correctamente el problema, se procede a estructurar los objetivos y construir la hipótesis. Una vez señalada la hipótesis, se requiere: Especificar la metodología, es decir, se describe cómo se estructura técnicamente el análisis (mencionando el para qué de los instrumentos, escalas de valoración, procedimientos etnográficos y toda aquella herramienta a utilizar). 37Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaDesarrollar los argumentos centrales a partir de explicar con precisión el problema planteado y a la par se va probando la hipótesis. Si el desarrollo explicativo (e) sufre alguna modificación o refuerza y enriquece la idea para una mejor comprensión del tema, entonces se integra como un nuevo aporte o marco teórico (mt´). Finalmente, el alumno al concluir con el proceso teórico o analítico (f), por ejemplo, puede tener la opción (he aquí el plus del investigador) de generar programas o modelos de atención, cuya aplicación (g) pretende responder o mejorar las necesidades reales insatisfechas que son derivadas de los hechos o de la vida cotidiana de los sujetos afectados.Indudablemente quien decide emprender una investigación, tendrá que saber en principio qué quiere lograr y sobretodo saber elegir el tema o problema a desarrollar. Este punto de partida subjetivo es muy importante, ya que de ese punto derivará la constancia, la disciplina y la seriedad de la persona que emprende el análisis. Otro aspecto central −presente desde el inicio hasta el fin de la investigación− es lo que designo como los “tres pies”. Éstos refieren tres momentos que la persona o grupo investigador debería cuidar a lo largo del trayecto investigativo: ver, juzgar y actuar. Dichas características invitan siempre a saber mirar la realidad, detectar las problemáticas, descomponerlas en partes, estructurar un plan metodológico (ver “Esquema 1”), sistematizar el proceso y actuar mediante modelos o propuestas estratégicas de gestión a fin de solucionar lo que se pretende mejorar, erradicar o transformar. A continuación véase el “Esquema 2” referente a la postura19 que el investigador tendrá que asumir durante el proceso reflexivo sobre la realidad:Esquema 2. Postura del investigador y el método de los “tres pies” Fuente: Elaboración propia.19 La postura, como concepto educativo, se refiere a las actitudes cognoscitivas del sujeto frente a la realidad. También suele entenderse como la “toma de conciencia” del sujeto cognoscente sobre los hechos u objetos, es decir, el “reconocimiento” que se tiene sobre el objeto de estudio. Este aspecto implica también cuestiones emotivas, de voluntad, de compromiso y de intereses del sujeto investigador. Para tener una mejor claridad sobre dicho concepto, véase la tesis de doctorado titulada “Educación y postura” (Martínez, 2000). 38La postura del investigador es de vital importancia pues define la actitud, aptitud y habilidad de éste con respecto al fenómeno por estudiar. “Ver” no solamente se refiere a un hecho de percepción, es también capacidad sensible. La sensibilidad o sensibilización es un acto ético del investigador al momento de enfrentarse al hecho o realidad por estudiar. Es una disposición de empatía o compromiso subjetivo para mejorar lo que no funciona bien. La caracterizo como un acto ético porque es una elección libre de aquél que se ocupa de algo o por alguien para buscar opciones de mejora. Es una especie de “rapport” aplicado a la investigación. Respecto a “juzgar” es la cualidad de analizar, recolectar información, interpretar, argumentar o explicar coherentemente el tema o problemática. Finalmente, “actuar” es pasar del proceso estrictamente teórico a la formulación de estrategias o modelos de atención y/o intervención práctica. En este marco, actuar es pretender resolver problemáticas en cuanto a calidad, eficiencia, bienestar y en aspiración basada en programas diseñados para las instituciones20 públicas o privadas, por ejemplo:Esquema 3. Consideraciones generales “antes de” emprender programas o planes de inversión Fuente: Elaboración propia.El “Esquema 3” plantea las consideraciones teóricas o de fundamentación que deben tomarse en cuenta para el éxito de cualquier empresa o modelo gerontológico por implementarse. Las variables de “entorno” y “sector” son los campos analíticos por desarrollar de manera transversal. 20 El profesional de la gerontología tiene tareas arduas que emprender. Una de ellas es saber la metodología requerida para la estructuración de programas o modelos de intervención gerontológica para las instituciones que ofrecen algún tipo de servicio. En ese nivel, el gerontólogo además de saber planificar y estructurar programas, necesariamente tiene que desarrollar la competencia del saber gestionar para luego implementar lo propuesto. En un artículo titulado “La ética en los centros de día para adultos mayores. Entre la acción del Estado y los planes de negocio”, planteo de manera introductoria la importancia de la gestión (García, 2014).39Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaPara la operación de planeación los estudios de factibilidad/viabilidad y recursos de inversión/costo beneficio, son los elementos operativos necesarios.Por otro lado, y como punto final de este apartado, propongo algunos esquemas que incorporan aspectos meramente indicativos para la estructuración metodológica de proyectos de investigación y destinados a quienes están cursando el nivel licenciatura o alguna especialidad en gerontología. Debe quedar claro que muchas veces los contenidos de dichos esquemas varían en función de las temáticas, tipos de estudio y perspectivas metodológicas de quien investiga o asesora. Esquema 4. Estructura mínima o protocolo de investigación211 2* 3 4** 5 6*** 7**** 8 9 10 11Título Justificación AntecedentesPlanteamiento del problema y marco teóricoObjetivo Metodología Hipótesis VariablesImpactos o resultados potencialesCronograma Fuentes de ConsultaFuente: Elaboración propia.* Según la metodología para investigación básica y aplicada (para ciencias experimentales, biológicas o sociales), se puede abrir un subtítulo llamado “planteamiento del problema” y tendrá que mencionarse.** En investigación básica o teórica no son necesarios los objetivos particulares.*** Cuando se trate de investigación clínica o se pretenda realizar estudios de muestreo epidemiológico a partir de gráficos, recuadros o tablas, se realice análisis de varianza (incluso aplica para estudios sociales). También si se va a hacer trabajo empírico por muestras y volumen demográfico o si se aplicarán baterías (test, encuestas, entrevistas, cuestionarios), explicar por qué, cómo y para qué se utilizarán. De la misma forma, todo protocolo que vaya a trabajar con individuos deberá contener Carta de Consentimiento Informado. **** En cuanto a las hipótesis existe,un problema que el alumno y el asesor deberán saber: las hipótesis en los protocolos siempre son cambiantes debido a que el fenómeno por observar varía de acuerdo a los contextos o las pruebas aplicadas. Sin embargo, se deberá detectar la hipótesis “fuerte” de la cual se pueden derivar las “dependientes” (aunque éstas pueden modificarse cuando se llegue a la tesis).Esquema 5. Estructura mínima de proyecto de investigación (tendiente a la realización de tesis)1 2* 3 4 5 7** 8 9 10 11*** 12 13Título Introducción Antecedentes Planteamiento del problemaObjetivosMetodología Hipótesis Marco teóricoImpactos alcanzablesPropuesta de índice Conclusiones Fuentes de consultaGeneralesParticularesFuente: Elaboración propia.21 Es importante tener en cuenta que cuando se trate de algún protocolo (incluso proyecto) en donde se hable de inversión (en dinero y especie), se deberá incluir otro subtema con el rubro de “Costos”, explicando cuáles son los requerimientos (por ejemplo, para equipar un espacio donde se desarrollará el protocolo o proyecto de investigación), mencionando cuál es el gasto de inversión (equipo que será patrimonio de la Institución) y el gasto corriente (pago de servicios profesionales). Otra forma de referirse a los costos es a partir de la decisión sobre recursos materiales, humanos y financieros requeridos. 40* En la introducción se planteará el por qué y para qué de la investigación. Muchas veces cambia por “justificación”.** En algunas investigaciones cuantitativas o enfocadas al ámbito experimental o clínico, incluso en temas de rehabilitación, se describen las variables (inclusión y discriminación o bien, características de las muestras o de la población objetivo), además de mencionar la estructura de la investigación y la explicitación del método explicativo (si es inductivo, deductivo, empleo de técnicas como son entrevistas, baterías y escalas de valoración). Otras veces se puede “abrir” otro subtema con el nombre de “variables utilizadas” y especificar en qué se deberá realizar “análisis de varianza”).*** Solamente aplicaría si se pretende realizar tesis.Esquema 6. Estructura para tesis1 2 3 4 5** 6*** 7Título Índice IntroducciónCapitulares(se recomiendan de 3-4)Conclusiones(a modo de propuesta de programa de intervención)Glosario, abreviatura y anexosFuentes de consulta (bibliografía, hemerografía y cibergrafía)Fuente: Elaboración propia. * Es opcional de tres a cuatro capítulos (dependerá del criterio del postulante y del asesor en función de la complejidad de la temática). ** La conclusión deberá ser una breve síntesis de los capítulos explicados y luego derivar alguna propuesta en términos de un programa operativo a implementarse, el cual buscará atender el problema o plantear un esquema de mejora de alguna temática. *** Este punto es de mucho apoyo para el postulante, ya que le permite integrar aspectos que habitualmente refuerzan la investigación a partir de abreviaturas, cuestionarios, escalas utilizadas y anexos que sirven para darle soporte a la investigación.V. El gerontólogo y las competencias científicas (a modo de conclusión)Llegamos a un punto práctico-estratégico pocas veces tematizado en los estudios gerontológicos. Me refiero al papel social que desempeña el graduado o licenciado en gerontología o también denominado por los técnicos de la educación, “recurso humano”. Como ya se advirtió en párrafos anteriores, el egresado tiene un perfil que le permite desarrollar habilidades operativas básicas para aplicar técnicas apoyadas en esquemas de información o guías y manuales de intervención gerontológica. Dicho perfil sirve para que el alumno, a través de las modalidades de evaluación durante su carrera profesional, conozca y repita datos, fórmulas y, en pocas ocasiones, memorice técnicas y escalas de valoración. “La diversidad de perfiles profesionales y niveles formativos que se requieren en gerontología, hace referencia a un déficit para abarcar el fenómeno del envejecimiento en su totalidad aún con el aporte de especialistas” (Zarebski, 2013: 58). Es decir, dada la complejidad de los estudios sobre la vejez, ningún profesional o especialista que pretenda realizar investigaciones aisladas o desde su ámbito particular de estudio, podrá lograr una visión total sobre el envejecimiento humano. 41Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaCabe destacar que algunos países europeos, como es el caso de Alemania, tienen establecidas estrategias de planeamiento, desarrollo e implementación de modelos gerontológicos en sus diversas áreas. Sin embargo, cuando se refieren a los profesionales dedicados a la gerontología, no utilizan el sustantivo “gerontólogo”, sino se refieren de manera amplia con términos como “professionellen Altersarbeit” (profesional del trabajo con adultos mayores) en expresión de Oswald (2006), o bien “professionelle Gerontologie” (profesional en gerontología) según Höpflinger (2009). Ambas denominaciones no aplican exclusivamente al gerontólogo, sino a todo aquel profesional de cualquier área del conocimiento que demuestre las competencias teóricas y prácticas para trabajar con personas ancianas. Otro dato relevante dicho con certeza, es que en las universidades europeas no se imparte la licenciatura en gerontología, por lo menos en el sistema público universitario. Una competencia importante en la formación educativa gerontológica, es que quienes coordinan las instituciones o centros universitarios y de investigación tendrán que cumplir con el requisito de tener los grados académicos (posgrados, diplomados, especialidades) requeridos en el área de gerontología (social o con tendencia geriátrica).Cuando me refiero a las “competencias del gerontólogo”, es a partir del supuesto básico que sigue o se apega al modelo de las competencias educativas, las cuales comenzaron su desarrollo en las universidades de América Latina a finales del siglo pasado y principios del XXI. La competencia principal del gerontólogo puede ser definida como “la aptitud para afrontar eficazmente una familia de situaciones análogas, movilizando a conciencia y de forma a la vez rápida, pertinente y creativa, múltiples recursos de conocimiento: saberes, capacidades, micro competencias, informaciones, valores, actitudes, esquemas de percepción, de evaluación y razonamiento. La competencia se realiza en la acción, en el momento específico en que es necesario (…) la competencia no puede preexistir, no hay más competencia que la competencia en acción” (Perrenoud, 2007: 9). En efecto, la investigación educativa en gerontología debe ser un constructo teórico que sirva para la acción. Sería un contrasentido generar únicamente “acciones” aisladas para atender una problemática gerontológica sin haber realizado el recorrido investigativo necesario, como también sería absurdo construir teoría(s) de modo abstracto sin desplegar simultáneamente estrategias acordes para las prácticas sociales y actitudes críticas (Moreno y García, 2010). Contrariamente al fenómeno europeo (no es común encontrar licenciaturas en gerontología), en Estados Unidos de Norteamérica22, Canadá23 y América Latina, los estudios gerontológicos −al menos desde el inicio del año 2000− han comenzado a diseminarse a través de licenciaturas, especialidades, diplomados y maestrías,22 Para mayor información, consulte la siguiente página donde se recopilan planes y programas de estudios en gerontología de algunas universidades norteamericanas: http://www.gradschools.com/programs/gerontology (consulta realizada mayo de 2016).23 Para el caso canadiense, consúltese también la página “Canada Gerontology University Programs” en http://www.canadian-universities.net/Universities/Programs/Gerontology.html (consulta realizada mayo de 2016). 42principalmente. En América Latina en particular, es donde se registra la tendencia creciente de planes y programas (a nivel,de licenciatura) y escasamente posgrados de gerontología (Argentina por ejemplo, tiene por lo menos cuatro universidades que ofertan maestría y doctorado en gerontología). Dicha tendencia es una de las consecuencias del proceso sociohistórico del envejecimiento poblacional acelerado en la región. Indudablemente que la figura profesional y científica (en el futuro inmediato) del gerontólogo será tan importante como el aire que se respira. Por lo anterior, puedo concluir de manera indicativa, que el egresado de algún programa de estudio formal (profesional) en gerontología podría ser competitivo de manera genérica, por lo menos para coordinar establecimientos asistenciales que atienden adultos mayores; supervisar el trabajo del personal técnico en gerontología y de cuidadores (informales y formales); dirigir y ser participante en la elaboración y dictado de programas sociales, de promoción y rehabilitación dirigidos a mayores sanos y enfermos; programar, dirigir y participar en la impartición de cursos sobre formación de personal especializado en gerontología; elaborar y diseñar políticas sociales sobre envejecimiento; trabajar con equipos multidisciplinarios; planificar y dirigir servicios de atención, cuidados y/o recreación para la gente mayor; organizar programas y capacitar al personal docente del sistema educativo con el propósito de formar sujetos transmisores de una visión sin prejuicios, integradora y activa de los ancianos en la sociedad; promover y desarrollar investigaciones vinculadas a la temática gerontológica. Para desarrollar todas esas potencialidades, se tendrá que ejercitar de manera permanente la reflexión y la creatividad, como bien dice Andreas Kruse (2011).La gerontología, el gerontólogo, los profesionales y científicos afines, tienen retos que asumir de manera conjunta y uno de ellos es desarrollar las competencias en investigación para la acción a través del trabajo multidisciplinario (Plan Gerontológico de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social, 2004). Como diría el poeta Machado: “Caminante no hay camino, se hace camino al andar” y, para caminar juntos, el punto de articulación se ubica en la pretensión del respeto y reconocimiento entre las diversas formas de conocimientos, saberes y experiencias. Sin esas pretensiones la “rueda de la vida” no podrá girar.43Fundamentos de la investigación educativa en la praxis gerontológicaFuentes de consultaApel, Karl-Otto. (1994). Teoría de la verdad y ética del discurso. V.I, Taurus, Madrid.Bobbio, Norberto. (1997). 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De acuerdo con el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE, 2010), actualmente existen más de 21 millones de personas mayores en Brasil. Analizar la temática dentro del contexto social implica repensar las propias condiciones sociales impuestas, las relaciones de marginación y los prejuicios que existen sobre este segmento de la población. Requiere también una nueva visión social sobre el adulto mayor, en la cual deviene en sujeto social participativo, autónomo e independiente. El presente trabajo de tipo cualitativo, es una reflexión sobre el proceso de envejecimiento y considera al adulto mayor como protagonista activo de su vida.Palabras clave Envejecimiento activo, adulto mayor, actor social.Introducción El presente estudio cualitativo tiene por objetivo reflexionar sobre el proceso de envejecimiento y considera al adulto mayor como protagonista activo de su vida. Actualmente el envejecimiento activo representa un nuevo paradigma y rompe con los prejuicios infundados en torno de la senectud. En oposición al prejuicio de la vejez entendida como vida inactiva, es imprescindible demostrar la capacidad que tiene el individuo para realizar innumerables actividades independientemente de la edad. Por ésta razón, exhortamos a los adultos mayores para que se esfuercen por llevar una vida activa sea a través del trabajo formal o informal y participando de manera proactiva en diferentes grupos y actividades. La reflexión sostiene una postura crítica y propositiva de la que deriva la necesidad de incluir procesos educativos a fin de promover el fortalecimiento del envejecimiento activo. Además del énfasis puesto sobre la actividad y ser productivos, es prioritario que las personas mayores asuman una postura social participativa. Para alcanzar esa meta, la educación debe coadyuvar en el empoderamiento de este segmento social y hacer posible la autonomía e independencia de la población longeva, tanto en el espacio individual como en el colectivo.48Independencia y autonomía del adulto mayorEl envejecimiento de la población mundial es uno de los grandes desafíos del siglo XXI, porque existen impactos sociales que no fueron previstos principalmente en los países en desarrollo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2005), el proceso de envejecimiento en los países referidos comenzó hace tres décadas aproximadamente. En alto contraste, las otras naciones del primer mundo lo han experimentado desde hace más o menos un siglo, tiempo suficiente para impulsar su estabilidad económica y en consecuencia, establecer políticas y programas de atención. Brasil no es la excepción en cuanto al reto que representa el crecimiento poblacional de los adultos mayores. Datos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE, 2013) señalan que conforman el 12.6% de la población (23 millones). En el presente son más que los niños de 0 a 6 años y en el año 2030, serán un grupo mayor al de 0 a 14 años. La población longeva va en aumento y en la próxima década (2025), Brasil será el sexto país en el mundo con el mayor número de personas en ese segmento, según la OMS. Frente a este panorama demográfico, es necesario repensar el envejecimiento y el contexto social de los actuales y futuros adultos mayores. Por consiguiente, son necesarios programas y políticas públicas que visualicen con anticipación los escenarios futuros sobre el envejecimiento poblacional. En ese mismo horizonte, emerge la necesidad de una nueva concepción de la vejez a partir de los esfuerzos por consolidar la identidad de la persona mayor, la cual también incorpora el reconocimiento de su autonomía e independencia. La nueva visión promueve la capacidad del adulto mayor para continuar activo y mantener roles sociales definidos. La independencia1 y la autonomía2 permiten manejar al individuo la vida propia y hacen posible tomar decisiones sin depender continuamente de otras personas. La dependencia es parte de la situación actual de los ancianos debido a la ausencia de autonomía para realizar actividades de la vida cotidiana y por la carencia de ingresos económicos, (Camarano, 2006). El contexto social en que vive la persona mayor debe proporcionar alternativas para que pueda realizar sus actividades, desde las tareas cotidianas hasta la obtención de ingresos suficientes para su supervivencia. En éste sentido, la calidad de vida de los adultos mayores con mucha frecuencia está determinada por la falta de independencia y ausencia de autonomía (Camarano, 2004; Smethurst, 2004). La independencia presupone la capacidad para controlar su propia vida y decidir de manera libre o autónoma. Es decir, que el sujeto pueda ejercer un rol definido, mantenga una ocupación que lo valore como persona y sea reconocido por su talento. En esa forma “la actividad hace posible que las personas mayores sean independientes lo máximo posible, por el período de tiempo más largo” (WHO, 2005: 21). 1 Independencia es “la habilidad de ejecutar funciones relacionadas a la vida diaria – esto es, la capacidad de vivir independientemente en la comunidad con alguna o ninguna ayuda de otros” (WHO, 2005: 14).2 Autonomía es: “(la) habilidad de controlar, manejar y tomar decisiones personales sobre cómo se debe vivir diariamente, de acuerdo con sus propias reglas y preferencias” (WHO, 2005:14). Envejecimiento activo y participación ciudadana49 En consecuencia, la independencia significa no solo la ejecución de tareas sin depender de los demás, sino también se relaciona con la capacidad de permanecer en el mercado de trabajo, o inclusive, volver a éste después de la jubilación. Con la inserción o reinserción en el medio laboral, la persona jubilada, por ejemplo, puede ampliar sus ingresos y apoyar la economía doméstica. Sin embargo, la actual forma de organización de la familia destaca por su complejidad, dentro de ella el adulto mayor muchas,veces vuelve a ser el jefe de la misma, y por lo tanto, es responsable del sustento económico.El panorama señalado muestra que la autonomía e independencia se vuelven una necesidad socioeconómica, donde no tiene sentido la perspectiva del anciano dependiente e inactivo. En los últimos años, una significativa parte de la población en edad avanzada se hace cargo del sustento familiar con base en su pensión, y cuando el monto es insuficiente, ellos buscan otras alternativas de ingresos. Si las políticas apoyaran el empleo, la educación y la salud, a través de programas que fomenten la participación e integración ciudadana en iniciativas socioeconómicas, culturales y espirituales (conforme a los derechos humanos), los individuos podrían contribuir así a la instauración de sociedades justas e incluyentes, donde no importa la edad de las personas para que éstas puedan ser remuneradas mientras envejecen (WHO, 2005). La necesidad de impulsar alternativas que limiten o retrasen la dependencia en el proceso de envejecimiento, con base en el fortalecimiento de las capacidades del adulto mayor, es urgente. Por otro lado, las características del contexto social actual ya descritas, revelan una de las grandes contradicciones en torno a cómo pensamos la vejez, pues al mismo tiempo que muestran su vida activa también sobresalen en su contra adversidades como los prejuicios sociales y la estigmatización. Así, “un abordaje al envejecimiento activo busca eliminar la discriminación por la edad del individuo y reconoce la diversidad de las poblaciones más viejas” (WHO, 2005: 46). Se percibe entonces que: “existe relación entre la actividad social y la satisfacción durante la vejez. Inversamente, la pérdida de roles sociales, la viudez y la jubilación generan insatisfacción” (Oliveira, 2002:42). Sobra decir que dichas insatisfacciones no pueden permanecer como las principales razones de vida de los adultos mayores, al contrario, la sociedad debe propiciar las condiciones para que puedan superar sus pérdidas, resuelvan sus dificultades y sean reinsertos en nuevas actividades. Aunque existe la mentalidad predominante que asocia el envejecimiento con la dependencia y los problemas (Camarano, 2004), la respuesta radica en la integración social del adulto mayor, su inserción es garantía de que éste continuará activo. Parece incuestionable que de la aceptación cabal del adulto mayor depende su contribución –la que puede ser muy significativa− en la organización social y económica del país. En esa misma dirección, “toda acción dirigida al adulto mayor, debería tomarse el cuidado de promoverlo en el sentido de estimular su autonomía. El adulto mayor no precisa de alguien que hable por él y luche por él. Precisa de alguien que hable y luche con él” (Pontarolo, 2008: 120). Aunque “la proporción de la dependencia en la tercera edad es un dato 50esencial para economistas y actuarios, quienes hacen previsiones sobre las implicaciones financieras de las políticas de jubilación y pensiones (WHO, 2005: 10)”, a pesar de ese enfoque, "la dependencia puede ser reducida por políticas sociales” (Camarano, 2006: 68).El adulto mayor como actor socialEl apoyo y amparo al adulto mayor son compromisos sociales que deben articular las acciones dirigidas a este segmento de la población con el fin de contribuir a la formación de funciones durante la vejez. Con base en esta orientación, una de las iniciativas fundamentales consiste en promover que la persona mayor luche por sus derechos y por obtener condiciones mínimas de supervivencia y ciudadanía. A partir de que el adulto mayor sea valorado como un sujeto con capacidad para desarrollar actividades y desempeñar nuevos roles, el prejuicio sobre la vejez se transforma pues el anciano supuestamente incapaz e inútil, deviene agente social nuevo: “Gradualmente, la visión de las personas mayores como un subgrupo poblacional vulnerable y dependiente (…) fue substituida por un segmento activo y actuante a incorporarse en la búsqueda del bienestar de la sociedad” (Camarano, 2004: 257-258). Cuando el adulto mayor reconoce su capacidad de contribución al cambio y actúa a favor de sus derechos, el contexto social puede cambiar ya que: “los viejos como colectivo social, se tornan mucho más amenazantes de lo que la vejez representa como fenómeno biológico” (Fonte, 2002: 12).Las personas al asumir su identidad como adultos mayores trascienden los límites del prejuicio porque inician de esa forma la reconfiguración de su entorno social, buscan el reconocimiento de su desempeño y trayectoria con base en su historia de vida, ya que “la mejor forma de construir su propia personalidad, en cualquier etapa de vida, es siempre edificarse sobre los cimientos de la realidad” (Steglich, 1992: 61). El adulto mayor busca alternativas para resolver dificultades que le fueron impuestas durante su vida activa, mismas que se acentúan cuando arriba a la tercera edad: “es a partir del sufrimiento del individuo dividido y de la relación con otros que el deseo de ser sujeto se transforma en capacidad para ser actor social” (Touraine, 1998:102). Por otra parte, al organizarse como grupo y procurar transformar la realidad en la que se encuentra, el adulto mayor manifiesta su potencial como nuevo actor social dispuesto a luchar por sus derechos básicos que no siempre son respetados. Este nuevo sujeto social se estructura en una sociedad que comienza a visualizar la amplia dimensión e influencia de los grupos organizados de la tercera edad. Cabe destacar que la movilidad y la capacidad de acción del nuevo actor a favor de sus derechos, desbroza el camino hacia una nueva cultura de la vejez en Brasil. Con ese tipo de iniciativas, el adulto mayor se expresa como ser crítico, percibe los prejuicios y la marginación social de los que ha sido objeto solo por su edad.Según Touraine (1998), para que sea posible la formación de nuevos actores se necesita de un cambio social en varios niveles. El mundo actual parece un conjunto de flujos incontrolables en constante transformación lo que presupone la gestación de nuevos Envejecimiento activo y participación ciudadana51movimientos sociales. La acción colectiva proviene de la voluntad individual organizada junto con con otras o de un grupo que actúe sobre la estructura actual; en la acción organizada construyen y transforman su propia identidad e integración con el medio en defensa de un ideal. En esa trayectoria, cuando las personas mayores se organizan solidariamente en torno a un objetivo, pretenden modificar los condicionantes sociales que los oprimen. La efectividad de las iniciativas depende también de claridad en los objetivos por lograr a través de la movilización y las acciones. Por lo tanto, el cambio es posible y el alcance de esa ruta se traduce además en cimentar las bases de una nueva concepción social y cultural del envejecimiento. Empero, existe un vacío: “lo que casi siempre falta en la aparición de nuevos grupos capaces de impulsar acciones colectivas para defender sus convicciones, lo que falta es una definición del adversario” (Touraine, 1998: 355). Durante los últimos años el perfil demográfico experimentó cambios en muchos países, aunque cabe precisar que el incremento de personas mayores no se refiere exclusivamente al aumento cuantitativo de su presencia en espacios públicos. En las últimas décadas el comportamiento de las personas mayores ha cambiado, se han vuelto más participativas debido a la expectativa de ser cada vez más útiles y de vivir intensamente (Ferrigno, 2005). La cualidad del nuevo actor comienza cuando se asume como individuo activo. Así, “la palabra ‘activo’ refiere la participación constante en cuestiones económicas, culturales, espirituales y civiles, no solo significa la capacidad para estar físicamente activo o ser parte de la fuerza de trabajo” (WHO, 2005:13).Envejecimiento activo: diferentes formas de asumirloEl envejecimiento activo constituye,una propuesta teórica de gran alcance porque promueve la integración del nuevo actor en diferentes ámbitos del espacio social, además de impulsar el reconocimiento político de este segmento de la población. Los adultos mayores, en tanto nuevo actor político de la sociedad contemporánea, avanzan en su empoderamiento porque representan una de las más importantes fuerzas sociales que comienzan a organizarse en el presente milenio. Esta nueva perspectiva del envejecimiento se caracteriza por ser un “proceso que optimiza las oportunidades de salud, participación y seguridad, con el objetivo de mejorar la calidad de vida en la medida en que las personas se hacen más viejas” (OMS, 2005). Promover el envejecimiento activo significa mantener la actividad laboral de las personas durante más tiempo del que actualmente se permite y disponiendo de condiciones generales para ello. Requiere también construir las bases políticas para que las personas mayores sean reconocidas como seres sociales y políticos, con participación constante en las cuestiones políticas, económicas y sociales. Por otra parte, con la misma importancia que tiene la actividad sociopolítica, la salud es condición vital de la participación en cualquier ámbito; visto desde este ángulo, instituciones de salud y autoridades médicas, deben impulsar acciones efectivas volcadas a los programas de prevención de enfermedades y de control de salud (Comisión Europea, 2012). 52Asimismo, las iniciativas del movimiento social protagonizado por los adultos mayores, necesitan incluir a los grupos etarios sin restringir las demandas tan solo al grupo de la tercera edad. En ese sentido, es imprescindible la preparación para la vejez por medio de procesos educativos (formales e informales), con base en el respeto a las especificidades culturales y la superación de estereotipos negativos. Por ende, resulta incuestionable la necesidad de buscar opciones viables para la participación en diversos espacios conforme envejecen. Un ángulo importante del envejecimiento activo radica en elaborar estrategias factibles para la formación continua de trabajadores que valoren el potencial de sus habilidades y talento. Existen posibilidades viables para conservar los empleos e impulsar su desarrollo en diferentes actividades. Esto implica que deben crearse programas de formación y actualización sin soslayar la preparación de nuevas funciones conforme a las características del trabajo. Entonces considerar el envejecimiento en tanto proceso activo, no consiste solamente en sostener un innovador concepto de la vejez, sino la concepción nueva también significa trascender el ámbito laboral y la dimensión política de la economía principalmente en los países en vías de desarrollo (Hessel, 2008)Debido a la disminución de la tasa de natalidad y a la prolongación del proceso de envejecimiento, la continuidad laboral de la población activa (trabajadores no jubilados) es insuficiente. En consecuencia, se torna indispensable la permanencia de las personas en el trabajo formal por más años. Para hacerlo posible, deben existir estímulos en el ámbito laboral, ya sea en jornadas completas o parciales. Por otra parte, el envejecimiento activo requiere que el medio asalariado eleve la calidad del trabajo, es decir, una constante capacitación técnica o profesional durante los años en que los trabajadores presten servicio y que no disminuya con el transcurrir del tiempo. Otro punto resaltado por Hessel (2008), se ubica en los efectos físicos y mentales, originados por el tipo de actividades desarrolladas por el trabajo manual. Este aspecto representa un obstáculo para permanecer en el mercado de trabajo ya que este tipo de trabajadores suelen tener dificultades para mantenerse en actividad luego de largos períodos de trabajo. Con frecuencia son trabajadores que no se encuentran en condiciones físicas y/o mentales, para que en la vejez consigan desempeñar un trabajo formal o informal. Igualmente, es importante señalar respecto a los programas de formación técnica y/o profesional, que éstos deben ajustarse a las demandas del mercado de trabajo y contribuir en generar un envejecimiento más saludable. Al respecto la OMS (2005:31), expresa lo siguiente: “En todo el mundo, si más personas pudieran tener cuanto antes en su vida, oportunidades de trabajo digno (con remuneración adecuada, en ámbitos apropiados y protegidos contra riesgos), llegarían a la vejez todavía capaces de participar en la fuerza de trabajo. Así, toda la sociedad se beneficiaría. En todas las partes del mundo, existe un aumento del reconocimiento de la necesidad de apoyo a la contribución activa y productiva que los adultos mayores pueden hacer, tanto al trabajo formal e informal, como en las actividades no remuneradas en casa y en ocupaciones voluntarias.” Con base en la orientación referida tendría que valorarse el potencial de los individuos y superar la visión reduccionista que considera a los adultos Envejecimiento activo y participación ciudadana53mayores incapaces de aprender nuevas habilidades. Para el envejecimiento activo es prioritario reconocer las diferentes capacidades de las personas sin importar la edad. La experiencia de vida de cada persona determina la apropiación de conocimientos y la habilidad para realizar diferentes actividades. Sin embargo, las competencias adquiridas empíricamente no limitan la capacidad de aprendizaje de nuevos conocimientos, salvo aquellos casos que son resultado de algunas patologías. Ante ese panorama, los adultos mayores pueden aprender habilidades e incluso estudiar alguna carrera profesional, siempre que existan espacios donde puedan ingresar sin el prejuicio de la edad como factor limitante. Pensar el envejecimiento activo presupone la acción y ésta puede ser ligada al mercado de trabajo o no. Los adultos mayores pueden incorporarse en nuevos grupos sociales, realizar actividades voluntarias o también mantenerse activos en el hogar. De acuerdo con la OMS: “Enfocarse solamente en el mercado de trabajo formal, tiende a desconocer la valiosa contribución que los adultos mayores proporcionan al sector informal (actividades autónomas y servicio doméstico) y al trabajo no remunerado en casa (…). El trabajo voluntario beneficia a los adultos mayores al aumentar los contactos sociales y el bienestar psicológico, y a la par, ofrece una relevante contribución a las comunidades y naciones” (OMS, 2005:32). Así, envejecer en forma saludable implica estar activo, mantenerse en condiciones adecuadas de salud y una calidad de vida óptima. Realizar actividades permite prevenir la dependencia, hace del adulto mayor un ser autónomo e independiente para actuar en diferentes espacios. Por otra parte, es importante destacar que mejora la condición individual y promueve el nuevo paradigma, ya que también despierta el interés y la voluntad de otras personas por mantenerse activos. Estas acciones benefician directamente a la sociedad porque disminuyen las demandas de salud y seguridad social, además de contribuir a la economía local, regional y nacional: “Cuando el mercado de trabajo, el empleo, la educación, las políticas sociales y de salud, así como los programas apoyan la participación íntegra de las personas en actividades socioeconómicas, culturales y espirituales, conforme a los derechos humanos fundamentales, los individuos continúan contribuyendo a la sociedad con actividades remuneradas mientras envejecen” (WHO, 2005:46). El envejecimiento activo potencializa y amplía la participación del adulto mayor en su beneficio, ya que los círculos sociales tienden a disminuir con el avance de la edad.Pensar el envejecimiento actual y futuro es una necesidad social urgente. Las respuestas a las problemáticas que plantea dependen en gran medida del apoyo e iniciativas del poder público siempre y cuando éstas promuevan la autonomía, el bienestar físico y la participación ciudadana. No obstante, son insuficientes,sólo las acciones políticas para que el envejecimiento activo sea una realidad porque estamos ante un proceso que involucra a toda la población y es inherente al ciclo vital. En esta perspectiva, Paúl (2005: 284) argumenta que la sociedad tiene la responsabilidad de crear espacios diversificados, seguros y accesibles para los adultos mayores, además de posibilitar su participación social y política, pues “la promoción de la vida social, solidaria y voluntaria, así como el ejercicio de la ciudadanía, son una responsabilidad 54colectiva, un deber y un derecho individual”. Es necesario establecer garantías para la participación de todos los individuos en sociedad, no como un beneficio del Estado, sino como un deber y responsabilidad colectiva; se trata de la participación ciudadana que construya redes sociales para la protección y defensa de los derechos de los adultos mayores. En esa misma tesitura, la participación tiene sentido cuando los adultos mayores forman grupos y actúan en su calidad de sujetos autónomos, es decir, al organizarse en defensa y reclamo de sus derechos. Emerge así el proceso de formación participativa de las personas adultas mayores como sujeto social. En consecuencia, quienes cuidan a los ancianos, la familia y otros agentes de la sociedad, deben involucrarse en la planificación, implementación y evaluación de políticas públicas, programas y actividades dirigidas a la tercera edad a fin de promover el envejecimiento activo. En ese sentido, Assis (2005:12) señala lo siguiente: “El envejecimiento activo es una aspiración básica que potencializa el vivir, depende en gran parte de condiciones sociales y políticas que garanticen los derechos de ciudadanía y hagan posible las prácticas tendencialmente saludables, como pueden ser una alimentación equilibrada, actividad física, uso placentero del cuerpo, inserción social y ocupacional dotadas de significado, ocio gratificante, además del acceso a servicios asistenciales y preventivos. Se trata de metas complejas sobre las cuales son necesarios movimientos colectivos e iniciativas individuales que apunten hacia la construcción de un nuevo orden social”. En síntesis, hacer tangible el proceso de envejecimiento activo depende de múltiples y diversas determinantes que involucran a los sujetos, las familias y la sociedad. En su conjunto, el avance en la solución de las numerosas causas y condiciones que competen a la calidad de vida de los adultos mayores, también incumbe al resto de la sociedad; desde la obtención de infraestructura, servicios de salud, empleos, vivienda, recreación, hasta el derecho a organizarse, etcétera, constituyen condiciones para vivir dignamente. Por ello, independientemente de la edad, “cualquier esfuerzo en el sentido de promover el envejecimiento activo, resultará en una mejora efectiva de la calidad de vida de todos” (Smethurst, 2004: 151). De esta forma, se busca superar la clasificación social en grupos etarios, enfocando el conjunto social y la igualdad en un marco jurídico incluyente y justo. Otra consecuencia importante del envejecimiento activo es el empoderamiento de la identidad, por medio de la autoafirmación y la autoestima del adulto mayor a partir de su experiencia y saber. El fortalecimiento y adquisición de poder reflejará el nuevo paradigma porque serán “participantes integrados con su edad en la sociedad, contribuyentes activos y beneficiarios del desarrollo” (WHO, 2005: 44). Erigir una nueva concepción sobre la vejez con base en la autonomía, la actividad y en la plena participación, hace posible la construcción de una imagen opuesta a la que naturaliza la relación entre envejecimiento y apatía, decadencia, aislamiento o enfermedad (Batista, 2008). En el punto de partida hacia una nueva cultura sobre la vejez, el adulto mayor es integrante del contexto social como ciudadano con derechos, por ejemplo, tener vivienda digna donde vivir, entre otros. Al asumir la participación ciudadana, los adultos mayores se integran Envejecimiento activo y participación ciudadana55en la ruta que pretende la transformación social. Por medio de su articulación política y cultural contribuyen en la conservación de la identidad y memoria social, sustituyendo así la anterior imagen del envejecimiento (Santana, 2003). Sin embargo, para que la sociedad en su conjunto comprenda el nuevo paradigma precisa de un cambio cultural, aunque reconocer la posibilidad e importancia del envejecimiento activo representa un primer cambio sobre cómo se ha pensado hasta ahora el envejecimiento. Según la OMS: “la cultura es un factor transversal y determinante en la estructura de la sociedad para comprender al envejecimiento activo” (WHO, 2005: 20). Los cambios inician con el rechazo de la visión prejuiciada y cuando los adultos mayores se manifiestan públicamente de manera organizada. Los adultos mayores serán capaces de movilizar a otros grupos de la sociedad cuando establezcan su propia identidad social; ellos tendrán que reconocerse en el proceso social, no apenas como sujeto social sino también como un agente de cambio: “A partir del fortalecimiento de su autoimagen e identidad, el adulto mayor será capaz de adaptarse a las transformaciones derivadas del envejecimiento, aceptándose y contribuyendo en la formación de una nueva imagen de la vejez” (Santana, 2003: 50). La identidad del adulto mayor se refiere a “aquello que lo hace reconocerse por el reconocimiento del otro” (Stano, 2007:10). El cambio es: “la transformación de un abordaje históricamente centrado en los aspectos individuales y biológicos de la vejez, hacia una perspectiva que identifica a las personas mayores como un sector social de creciente importancia” (Fonte, 2002: 9).Según Touraine (1998: 103), la identidad sólo será construida cuando exista complementariedad entre tres fuerzas: “[...] el deseo personal de salvaguardar la unidad, dividida en el mundo instrumental y el mundo comunitario; la lucha colectiva y personal contra los poderes que transforman la cultura en comunidad y el trabajo en mercadería; el reconocimiento interpersonal y también institucional del otro”. La constitución del individuo ocurre cuando éste se reconoce a sí mismo, consiguiendo así lograr el placer personal por lo que representa o por el prestigio social que alcanza por medio de su actividad. “Es verdad que la persona mayor no puede ser solamente defensa y lucha; es también afirmación, felicidad, éxito. Pero no es arquitecto de un orden ideal: es, esto sí, una fuerza de liberación” (Touraine, 1998:103). En ese contexto puede establecer nuevas posibilidades de acción, superar el miedo y la angustia de buscar alternativas reales de desarrollo y lucha por sus ideales. Un envejecimiento activo en el cual demandan condiciones para expresar sus deseos y sus puntos de vista, puede hacer de la sociedad un espacio de participación democrática. Según Oliveira (2002:49), “el adulto mayor necesita estar integrado a la sociedad”. La participación social debe ser entendida como derecho de todos en su calidad de ciudadanos, independientemente de la clase social a la que pertenezcan, raza, género o franja de edad. El derecho a la inclusión social debe ser defendido en todas las situaciones y para todas las personas que conforman la sociedad brasileña. Sin embargo, el reconocimiento de los derechos humanos y el respeto a la dignidad humana no son tratados como derechos de todos en Brasil. A partir de que más grupos “minoritarios” comiencen a movilizarse nuevos conceptos culturales podrán ser formados. 56En este mismo orden de ideas, los adultos mayores han sido catalogados como grupo minoritario, empero, se encuentra en curso su organización colectiva. Con este avatar van solidificando la lucha por el reconocimiento de los derechos humanos e incorporan nuevos conceptos sobre la tercera edad. Un signo importante al respecto radica en situaciones donde el adulto mayor defiende y conserva su autonomía,,pues es considerado un rebelde al no aceptar más las condiciones que le son impuestas por la sociedad y la familia. No obstante, es por su “rebeldía” que transita hacia una nueva forma de asumir su identidad y busca alternativas innovadoras de participación e integración. “La participación ciudadana se apoya en un concepto amplio de ciudadanía que no se restringe al derecho a votar, sino que construye el derecho a la vida del ser humano como un todo” (Gohn, 2003:18). En esa dirección, el adulto mayor quiere verse reconocido en amplio y no solo cuando lo consideran para participar en campañas políticas o para obtener su voto durante los procesos electorales. Según Ferrigno (2005: 27) “así como los adolescentes tienen su grupo, también los mayores sienten esa necesidad y tienen ese derecho”. Es en el proceso de integración y organización colectiva de los adultos mayores, donde se gesta un nuevo pensamiento en común y van estableciendo metas acordes, una de ellas radica en la búsqueda de los derechos para todos: el derecho a disfrutar una vida con calidad y dignidad.Desde ese mismo horizonte, el adulto mayor es partícipe de la génesis de un contexto que pretende congregar a todos los sectores de la sociedad. En particular manifiesta su compromiso con quienes son marginados, los necesitados de apoyo y voz para la defensa de los derechos: “El ser humano es sociable por naturaleza y la falta de relación social es utilizada en todas las edades como un indicador de marginación y posible desajuste social, origen de conductas negativas hacia el individuo y la sociedad” (Moragas, 2004:19). Los adultos mayores integrados al medio social y político, a través de la movilización y la participación ciudadana, tienen menos posibilidades de sufrir marginación y empobrecimiento. La realidad actual indica que está en aumento la visibilidad del adulto mayor y que lucha por la defensa de sus derechos, por la ciudadanía individual/colectiva y se opone a la exclusión social, la pauperización y las conductas sociales e institucionales prejuiciadas (Borges, 2003).Consideración finalA pesar de las conquistas hasta ahora obtenidas por la población de la tercera edad, por medio de su representatividad en diferentes instancias y de las ideas del envejecimiento activo, el proceso de su formación como nuevo actor social precisa avanzar en claridad. Conforme a lo señalado por Whitaker (2007:107), “si el adulto mayor pierde poder aun así todavía tiene derechos y por éstos debe continuar luchando. Cuanto menos poder, menos prestigio, pero mayor debe ser la lucha por los derechos”. La lucha por sus derechos debe ser reclamada por ellos. Es cierto que no toda la población conoce sus derechos, pero entonces es evidente Envejecimiento activo y participación ciudadana57la necesidad de conseguir garantías para acceder a la información como una primera acción preventiva, sobre todo ante situaciones de discriminación y marginación. En la tarea de organizarse la educación es de vital importancia. El conocimiento de sus derechos es una condición básica para exigir mejores condiciones de supervivencia y una mejor calidad de vida.Los adultos mayores que tuvieron una educación que les permite discernir lo que les es impuesto por la sociedad y luchan contra ello, tienen la posibilidad de ser actores sociales movilizados, por lo general, en favor de una sociedad más justa e igualitaria, y en particular por los derechos de las personas adultas mayores. En este marco, la educación tiene la misión de ser propulsora del cambio social pues los procesos de aprendizaje, adquisición de conocimiento y socialización son intensiificados. Esto significa que la formación de un sujeto reflexivo y crítico está en curso. Por ésta razón es fundamental la acción educativa con los adultos mayores y los ciudadanos. Una tarea trascendente es cultivar un conocimiento consecuente y amplio sobre lo que implica el envejecimiento activo, enseñanza sembrada desde la infancia hasta quienes conforman el sector de la tercera edad. Fuentes de consultaAssis, M. (2005). Envelhecimento ativo e promoção da saúde: reflexão para as ações educativas com idosos. Revista APS. Río de Janeiro, 8(1), 15-24.Batista, A. S., Jaccoud, L. B., Aquino, L. y El-Moor, P. D. (2008). Envelhecimento e dependência: desafios para a organização da proteção social. Brasília: Ministério da Previdência Social Secretaria de Políticas de Previdência Social, 28.Borges, M. C. M. (2003). O idoso e as políticas públicas e sociais no Brasil. En O. R. M Von Simson, A. L. Neri y M. Cachioni. (Eds.). As múltiplas faces da velhice no Brasi (pp. 79-104). Campinas Alínea. 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En el presente trabajo, por medio de un repaso teórico, se expone la importancia de seguir desarrollando el ámbito de las teorías y se valora la vigencia de algunos aportes de las tres generaciones, con el propósito de contribuir a la adaptación de la disciplina a las nuevas circunstancias que están marcando el proceso de envejecimiento de los individuos, las,instituciones y las sociedades.Palabras claveGerontología social, teorías de primera, segunda y tercera generación.IntroducciónLa gerontología se define en 1905 como el estudio científico del envejecimiento, pero no fue sino hasta la década de los años 50’, cuando la densidad de los estudios sobre la materia, obligaron a situarla como "nueva" disciplina. Durante estos sesenta años sobresalió el perfil empírico de su desarrollo frente a su crecimiento teórico. Por las características de esa trayectoria, existe consenso en considerar que la gerontología es "rica en datos y pobre en teoría" (Cfr. Curcio, 2010) y posiblemente también por circunstancias ligadas a su progreso como área novel del conocimiento. La raison d´être de la gerontología en su inicio, consistió en solucionar una pléyade de problemas y las consecuencias (Achenbaum, 1995, Cfr. Curcio, 2010) del incipiente envejecimiento de las sociedades del mundo desarrollado. Sin embargo, cambios como el aumento de la esperanza de vida y el incremento de la población adulta mayor, en números relativos y absolutos, ejemplifican la irrupción de cuestiones por examinar. En la geriatría se han estudiado las enfermedades y el deterioro en la vejez, mientras que en la gerontología, la soledad, el aislamiento y la jubilación. El objetivo original de ésta última ha sido resolver las consecuencias sociales, sanitarias Teorías de gerontología social61y económicas del envejecimiento. Por consiguiente, la cuestión primordial no ha sido saber sino hacer, rasgo que ha definido su carácter práctico y hasta cierto punto a-teórico. En virtud del carácter novel de la gerontología, posiblemente originó que su perfil teórico se alimentara de enfoques provenientes de ciencias ajenas como la psicología y la biología. Así, los gerontólogos no requieren o no han generado un corpus teórico propio, sino que han aplicado otros al estudio concreto sobre los adultos mayores (Johnson et al., 1980; Cfr. Curcio, 2010). Pese a las dificultades que ha enfrentado para construirse como ciencia autónoma, existe una sólida tradición académica −estadounidense y europea− que procedió a identificar y clasificar las teorías de gerontología social, con diferentes criterios taxonómicos. Entre los autores dedicados a estas tareas figuran, Hendricks (1992); Gognalons-Nicolet (1997); V. Marshall (1996); Binstock y George (2001); Estes (2001); Quadagno y Reid (1999); Bengtson, et.al., (1997); y Settersten (1999), entre otros.I. Aproximaciones teóricas a la gerontología socialEl criterio taxonómico de V. Marshall (1996), divide las teorías en normativas e interpretativas. Las teorías normativas priorizan a la sociedad ante el individuo en el sentido de otorgar poca importancia a la iniciativa individual, es decir, no consideran la capacidad de hacer o elegir, en oposición a la acción espontánea o que “les ocurran cosas” a los individuos (Marshall, 1996: 438). Por el contrario, las interpretativas incorporan la capacidad del individuo para elegir y “pretender hacer su voluntad”. Otro criterio de clasificación –y es el utilizado en el presente trabajo− consiste en dividir las teorías en tres grandes conjuntos: teorías micro o individualistas que forman la primera generación; teorías macro, estructuralistas o de segunda generación y teorías vinculantes o tercera generación (Hendricks, 1992; Binstock y George, 2001; Bengtson, Burguess y Parrot, 1997). Siguiendo la interpretación de Hendricks (1992), el desarrollo de la gerontología ha sido dialéctico, donde las teorías micro o individualistas representan la hipótesis refutada después por la antítesis (las teorías macro), para llegar a la síntesis (las teorías que vinculan lo micro con lo macro).Las teorías en su origen realizaron estudios a partir de la psicología social, disciplina que se fundamentó en el enfoque del envejecimiento individual. Este primer momento del desarrollo de la gerontología, fue sucedido por el macro o estructuralista que derivó en la tercera generación de teorías; ésta, a su vez, es caracterizada por las propuestas que vincularon lo macro o estructuralismo con las perspectivas micro o individualistas. La tercera generación continuó la línea trazada por la sociología europea y estadounidense, durante las décadas de los 80’s y 90’s que procuró su integración, en síntesis. A continuación, presentamos una semblanza de las características principales de las teorías sociológicas del envejecimiento.62Teorías micro o individualistasLa primera generación de teorías1 de gerontología social, surge de la psicología y son propuestas que pretenden explicar la adaptación o inadaptación del adulto mayor al declive, supuestamente inevitable. En ese primer esfuerzo la cuestión esencial radica en demostrar la capacidad de interacción del individuo en edad avanzada con su medio social; para analizarla en toda su extensión se acudió a factores de nivel micro, como los roles, normas y grupos sociales de referencia (Hendricks, 1992). A partir de su propósito deriva la denominación formulada por Gognalons-Nicolet (1997), quien las nombra teorías adaptativas. La primera generación nacida en los años 60’s del siglo XX, tiene como obras precursoras: en 1949, Personal Adjustment in Old Age, de Cavan, Burguess, Havighurst y Goldhamer; y Older People, publicada por Havighurst y Albrecht en 1953.Teoría de la desvinculaciónLa teoría de la desvinculación se encuentra ligada con el contexto histórico que marcó el origen del estudio del envejecimiento: durante la postguerra el enfoque predominante en las ciencias sociales fue el estructural-funcionalismo, corriente de pensamiento que explica la sociedad como si fuera un organismo biológico, compuesto por diferentes elementos organizados para un funcionamiento social equilibrado (Hendricks, 1992; Estes, 2001; Binstock y George, 2001). El lugar ocupado por los adultos mayores en ese sistema, se encuentra condicionado por la actividad e inserción del individuo en el mercado laboral (Cumming y Henry, 1961).Enunciada por primera vez en 1961, autoría de Cumming y Henry, la teoría de la desvinculación sostiene que la vejez se produce cuando el individuo que envejece y la sociedad en la que vive, se separan recíprocamente. El proceso por el que se desvinculan es considerado natural, con fundamentos biológicos, universal y como parte del ciclo vital. Desde el punto de vista social, la teoría en cuestión pretende dar respuesta a dos problemas: en primer lugar, evitar que la desaparición natural del individuo tenga repercusiones en el funcionamiento del sistema; segundo, sostener el equilibrio social con el relevo de las generaciones viejas por las jóvenes, previniendo así el desempleo de los jóvenes.Los aspectos criticados a la teoría de la desvinculación y observados por Gognalons-Nicolet (1997), se encuentran básicamente en la condición activa mantenida por muchos adultos mayores, que pese a su edad continúan activos y realizando eficazmente funciones. Asimismo, omite la necesidad y capacidad de contacto e interacción social de los adultos mayores. Aunque esta propuesta no fue aceptada de manera íntegra, se puede constatar que continúa influyendo en el ámbito de las políticas públicas y de salud. Actualmente las instituciones de seguridad social apuntalan su base ideológica en la desvinculación.1 El concepto teoría es polisémico. Una de las acepciones útiles para este trabajo puede ser como "construcción de explicaciones explícitas para dar cuenta de hallazgos empíricos" (Bengtson, Rice y Johnson, 1999; Cfr. Curcio, 2010).Teorías de gerontología social63Teoría de la actividadGognalons-Nicolet (1997), señala como artífices de esta teoría a Havighurst y Albrecht, gracias a la obra Older People editada en 1953, así como su versión renovada de 1972, materializada por Lemon, Bengtson y Peterson. Para V. Marshall (1996), la teoría de la actividad y la teoría de la desvinculación no son micro, sino,vinculantes y también normativas. En coincidencia con el punto de vista del proceso dialéctico, Estes (2001) considera que la teoría de la actividad se desarrolló en oposición a las premisas de la teoría de la desvinculación.La teoría de la actividad sostiene que los adultos mayores mantienen los roles y actividades que han desempeñado a lo largo de su vida, incluidas las necesidades y valores de etapas anteriores. Su propuesta tiene en el rol social, un concepto clave que es el eje articulador de la dimensión psicológica con el plano social. Con base en la interacción simbólica2 según Hendricks (1992), en su primera época tiende a dar mayor importancia al aspecto cuantitativo y su definición de rol se ciñe a la profesión, rol parental, etcétera. Lo esencial radica en la participación social independientemente del rol desempeñado. Por otra parte, Lowenthal y Haven documentaron la necesidad de ahondar en el examen de la calidad y la intensidad de las relaciones interpersonales, frente al enfoque cuantitativo de roles asumidos, en 1968.En la segunda generación de teorías, Lemon, Bengtson y Peterson (1972), introducen una variable intermedia que destaca el ámbito cualitativo. Así, lo más importante para el sujeto son las actividades sociales que tienen sentido para él y no la actividad por sí misma. Mientras que Hétu (1988), sugiere no enfatizar la cantidad de interacción sino el hecho de tenerla de una manera significativa. Por otro lado, si el rol social es definido como el cargo o función desempeñados en alguna situación o en la vida, es necesario señalar que no siempre privarse de una actividad significa frustración. Actualmente existen casos donde el individuo se renueva tras abandonar funciones anteriores y obtiene mayor disponibilidad de su tiempo. Por consiguiente, el concepto de rol resulta tan incierto como el de actividad. Se podría concluir que no es la actividad por sí misma la que es provechosa, sino el sentido que la persona mayor le otorga. Dentro de las críticas que ha recibido la teoría de la actividad se encuentra la de Cariou (1995), quien la considera más apta para su aplicación en la etapa del retiro laboral que para el envejecimiento propiamente dicho. También subraya la inadecuación de la teoría en relación con los adultos mayores de bajo estatus socioeconómico. Por último, es importante observar que las dos teorías −la desvinculación y la actividad− representan los primeros análisis centrados en el individuo; sin embargo V. Marshall (1996), no las considera teorías micro, sino vinculantes y por otro lado, normativas. 2 La interacción simbólica predica que los seres humanos actúan hacia las cosas con base en el significado que dichas cosas tienen para ellos, y ese significado, surge de la interacción social del ser humano con sus congéneres. Ahora bien, los significados se modifican constantemente. (Blumer, 1982: 7).64Teoría de la continuidadLa teoría de la continuidad deriva de la teoría de la actividad. Procede también de la teoría del ciclo vital según la valoración de Lowenthal (1975) y Neugarten (1964). Al igual que la teoría antecesora y de acuerdo con Hendricks (1992), se sustenta en la interacción simbólica. En la perspectiva de V. Marshall, la teoría de la continuidad puede ser clasificada como micro a diferencia de las teorías de la actividad y la desvinculación; contrario a éstas calificadas como normativas, la considera una teoría interpretativa. Por otra parte, es importante indicar que las obras representativas de la teoría de la continuidad son la publicada por Rosow en 1963 y la de Atchley en 1971.La idea básica de la teoría de la continuidad es la inexistencia de ruptura o cambio entre la edad adulta y la vejez. Reconoce las alteraciones menores que surgen en el proceso de envejecimiento, pero las refiere como estrategias de adaptación. La senectud es considerada esencialmente una prolongación de experiencias, proyectos y hábitos de vida de la etapa anterior, de modo tal que tanto la personalidad como el sistema de valores permanecen intactos. De los siete puntos que Cariou (1995) menciona como los más importantes de la teoría en cuestión, para Hétu (1998) los más destacables son dos: en primer lugar, el adulto mayor tiende a reproducir durante la vejez el ambiente de la edad adulta, con la intención de ser coherente consigo mismo y porque puede ser el factor externo que hace posible la continuidad de su estilo de vida. El segundo punto por destacarse, es la idea del envejecimiento como proceso de acentuación de las líneas principales de la personalidad. El adulto mayor es más que nunca lo que siempre fue, y a la par, se reconoce en el trayecto vivido de la infancia a la senectud que siempre es el mismo individuo quien evoluciona y se adapta. La teoría de la continuidad ha sido cuestionada en su base fundamental ya que la continuidad no puede explicar por sí misma los dramáticos cambios que supone la vejez, no clarifica la acentuación de la personalidad, ni tampoco es el caso cuando se producen reorientaciones radicales de la misma. Otro punto debatible radica en precisar el inicio de la tercera edad, momento que es visto frecuentemente con cierto pesimismo y que no es sino el conformado por las condiciones y hábitos presentes en el período anterior, es decir, la etapa adulta. Derivado de este razonamiento, parecen no generar gran impacto los cambios del envejecimiento siempre que no entren en contradicción con la etapa adulta.Teoría del envejecimiento exitoso y productivoLa reciente teoría del envejecimiento exitoso es interesante porque expande el marco explicativo de las teorías de la actividad y la continuidad con base en tres componentes importantes, sintetizados por Rowe y Kahn (1997), de la siguiente manera: bajas probabilidades de enfermar y de incapacitación por enfermedad; alta capacidad física y cognitiva; sostener un compromiso activo con la vida. Los tres elementos se potencian mutuamente y coadyuvan en la formación de una imagen positiva de las personas adultas mayores, a partir de su prolongada productividad. Teorías de gerontología social65Entre los aciertos de este enfoque, algunos sectores académicos admiten que fomenta la erradicación de estereotipos discriminatorios por edad, además de haber creado oportunidades para el empoderamiento individual de los adultos mayores. Por otra parte, destaca en dicha teoría haber identificado cualidades o características maleables y de reversibilidad en algunos procesos biológicos y del comportamiento, anteriormente considerados inherentes a la vejez. Sin embargo, entre las críticas dirigidas a la teoría del envejecimiento exitoso, figuran la de Holstein (1999) y Estes (2001), quienes observan que este enfoque atribuye toda la responsabilidad social al individuo, criterio que aplica al ámbito laboral y de salud, generando así expectativas laborales (especialmente para las mujeres), hasta el fin de la vida.Teorías macro o estructuralistasAunque las primeras teorías de la gerontología social mostraron una postura individualista, es importante mencionar que mucho antes de que la gerontología se reconociera como área de estudio, los padres fundadores de la investigación social, reflexionaron sobre la conexión entre la edad y la estructura social. Así, Comte contempló la relación entre el progreso, la sucesión generacional y la longevidad; Marx y Engels consideraron cómo puede afectar la industrialización al significado de la edad y el género; mientras que Durkheim exploró el vínculo edad-integración social (Binstock, 2001). En la época que surge la gerontología, a mediados del siglo XX, ya se reconocían las consecuencias de los cambios en la estructura etaria de las sociedades. Por ejemplo, Davis y Combs en 1950 se anticiparon a los cuestionamientos originados por el envejecimiento de las poblaciones. Aunque sus hipótesis no se probaron, su planteamiento señaló la necesidad urgente de considerar la,composición etaria de la población y su posible relación con la estructura social. Preocupaciones similares también fueron reflejadas en el primer manual de gerontología social, Handbook of Social Gerontology, compilado por Tibbits en 1961.Por su parte Gognalons-Nicolet (1997) apunta que la temática examinada por esta generación fue el impacto de la organización social sobre las diferentes cohortes que envejecen. Para Hendricks (1992), el foco de atención son las formas que adoptan los cambios de las condiciones estructurales, que a su vez determinan los parámetros del envejecimiento y la situación de los adultos mayores como categoría colectiva. En oposición a sus homólogos de la primera generación, las teorías de la segunda enfatizan aspectos con gran detalle y en abundancia, para sugerir que los enfoques centrados en el individuo mantienen una postura reduccionista e innecesaria, en relación con interpretaciones de líneas generales. Derivado del postulado sociológico que afirma: el todo es más que la suma de sus partes (postura que retrotrae a Comte, y especialmente a Marx y a Durkheim), la organización social se concibe tal y como se establecen las condiciones de vida de los individuos. Por consiguiente, la forma de envejecimiento es una derivación de la organización social, la agenda política y de la posición de los individuos en la estructura jerárquica. Por ende, la unidad de análisis correcta para dichas teorías es una circunstancia estructural, no un atributo individual. 66Teoría de la modernizaciónSegún Hendricks (1992) la teoría de la modernización y la estratificación etaria, son estructuralistas y tienen bases en el funcionalismo. Desde el punto de vista de V. Marshall (1996), la teoría de la modernización es la más representativa del pensamiento estructuralista y que además de macro es normativa. Mientras que Gognalons-Nicolet (1997) coincide con Hendricks (1992) al clasificarla en ese mismo sentido. Para éste último, la teoría en cuestión sostiene que el Estado moderno promueve la exclusión social de las personas adultas mayores, por medio de la política del retiro y la jubilación toda vez que las considera necesarias para renovar las generaciones en el ámbito laboral, además de mantener los valores y normas propias de la sociedad productiva. A diferencia de la sociedad tradicional en la cual el adulto mayor gozaba de un estatus elevado, socialmente reconocido por su experiencia y sabiduría, en la época actual −las innovaciones tecnológicas, el desarrollo industrial, los nuevos valores educativos y sociales− lo han despojado de su estatus desembocando en una situación de pobreza y marginación. Teoría de la estratificación etariaLa idea de utilizar la edad como criterio para organizar las relaciones sociales, fue formulada por teóricos como Sorokin (1956), Parsons (1942) y Eisenstadt (1956), según Quadagno y Reid (1999). Su propósito fue comprender: “por qué y cuándo la sociedad esgrime la edad como mecanismo para clasificar a las personas en las distintas posiciones y como dispositivo para distribuir bienes y servicios” (Featherman, 1983:9). En relación con su posible clasificación, según Hendricks, Estes considera estructuralista a la estratificación, teoría creada por Riley a fin de estudiar el papel e influencia de las estructuras en el proceso individual de envejecimiento y en la estratificación etaria de la sociedad. La proposición subyacente en la estratificación etaria, sostiene que todas las sociedades organizan a los individuos en categorías según la edad. Tal orden además de proporcionar identidad social, también determina la distribución de los recursos. Esta línea de explicación analiza la disparidad en las experiencias de las cohortes etarias a través del tiempo, así como lo que Riley y Riley (1999), denominan la interdependencia de cambios en las vidas y en las estructuras sociales. Aunque la estratificación etaria aparentemente relaciona la estructura social con el nivel individual, Estes (2001) y Quadagno (1999) observan de manera crítica algunas limitaciones a partir de una “relativa desatención al tema de poder y de las relaciones entre clases3 sociales, dado que éstas influyen en la estructura social, en las políticas que se implementan y eventualmente en la experiencia del envejecimiento” (Estes, 2001: 30).3 En relación con el término “clase social” es preciso advertir que, en general, las connotaciones del concepto lo han marginado de su utilización por parte de amplios sectores de la academia en todo el mundo.Teorías de gerontología social67Por otra parte, Quadagno y Reid resumen las críticas y en su opinión, esta teoría “descansa en un concepto de estructura inherentemente estático, ignora los procesos políticos inherentes a la creación de inequidad y no toma en cuenta los patrones institucionalizados de inequidad” (Quadagno y Reid, 1999: 347).Desde la perspectiva de Dowd (1987), Hogan y Astone (1986), la edad es una fuente importante de identidad social. No obstante, según Raya (2002) –y con base en Weber− la edad tiene un impacto menor relativo a las oportunidades u opciones y en la toma de decisiones que el individuo enfrenta dentro de la sociedad, en comparación con otros criterios de estratificación. Por otro lado, al interior de cada una de las distintas cohortes etarias, rasgos como la raza, el género y la clase social, constituyen grandes variaciones entre los individuos. En opinión de V. Marshall (1996), esta teoría es normativa pero no puede ubicarse en el terreno macro ni micro, sino que vincula ambos. Sin embargo, aunque relaciona aspectos macro y micro, no considera las inequidades dentro de las cohortes.Teoría del paradigma envejecimiento y sociedadEstes (2001), destaca el paradigma envejecimiento y sociedad como sucesor de la estratificación. La autora reconoce que al desarrollar este modelo en 1999, Riley y sus contemporáneos se enfocaron en “las involuntariamente estáticas connotaciones de la estratificación etaria, mediante la introducción de dos dinámicas −vidas y estructuras- para caracterizar a conjuntos de procesos interdependientes, entre los cuales existe una relación” (Estes et al., 2001: 30).Por otra parte, el concepto de “elementos de formación de normas” (Riley et al., 1999: 340) aplicable a las cohortes, obedece a un movimiento dialéctico según su autora (Riley, 1987). Esto es, en respuesta a los cambios sociales, un número considerable de individuos pertenecientes a una cohorte cambian sus vidas al desarrollar nuevos patrones de comportamiento y pensamiento. Estos patrones definen entonces normas, reglas y expectativas correspondientes a la edad, las cuales son institucionalizadas conformando así nuevos criterios en la estructura social. Por ende, las transformaciones estructurales renuevan el comportamiento y el pensamiento etario; constituyen cambios que a su vez afectan las estructuras y así en lo sucesivo. De esta manera, el paradigma de envejecimiento y sociedad, y la teoría de la estratificación etaria, introducen la correlación macro-micro. No obstante todavía son consideradas deficientes por no abordar con suficiencia la inequidad, en opinión de algunos autores. En suma, según la clasificación ambas son calificadas como estructuralistas, la teoría de la modernización y la teoría de la estratificación etaria, además de su secuela, el paradigma del envejecimiento y sociedad.68Teoría del ciclo vitalDannefer y Uhlenberg (1999), explican que la teoría del ciclo vital representó en la mitad de la década de los 70’s, una corriente emergente que llegó a ser la perspectiva predominante en la gerontología social a mediados de los 90’s. En el criterio de V. Marshall (1996), se encuentra entre los enfoques macro y micro, dentro del grupo de teorías vinculantes, y por otro lado, en el área intermedia de las teorías normativas e interpretativas. Teóricos como Bengtson, Burguess y Parrot (1997), pero también George (1993),y Settersten (1999), hallaron en ella la herramienta idónea para el desarrollo de la tarea fundamental de las ciencias sociales, a saber: estudiar los efectos del contexto social en el proceso individual del envejecimiento, objetivo ya señalado por Binstock (2001). En esa dirección, Estes (2001) encontró en el ciclo vital una alternativa ante los enfoques centrados en el envejecimiento del individuo y en los factores del envejecimiento exitoso, la satisfacción vital, la adaptación, la desvinculación y el ajuste. Las personas adultas mayores y las cohortes son examinadas como fase vital y explica la conformación de las mismas a partir de factores históricos, sociales, económicos y medioambientales. Según George (1993), el grupo de teorías del ciclo de vida relaciona los niveles macro y micro, porque estudian los lazos entre la estructura social, los procesos sociales y los estados psicológicos. Para Gognalons-Nicolet (1997), el ciclo de vida integra el plano psicológico y el social en un enfoque (psicosocial) a lo largo de la vida. Por último, es importante destacar que la teoría del ciclo vital permite integrar envejecimientos profundamente desiguales, diferenciados por la pertenencia a determinado estrato social y género; criterio vigente en la sociedad industrial, en los diferentes tipos de culturas y modelos de desarrollo económico.Teoría del ciclo de vida y género La teoría del ciclo de vida es hasta cierto punto un precedente de la teoría de la economía política del envejecimiento, en específico por la cuestión del género; asimismo porque en su desenvolvimiento vincula las vidas individuales con las instituciones, el género y la edad. Así, Arber y Ginn en 1995, valoraron como una contribución importante la inclusión de género y edad de forma conjunta. Bury y Moen en estudios de 1995 y 1996, plantearon que la interacción del género, ritmo biográfico, envejecimiento y medioambiente político, puede ayudar a relacionar la acción individual con las restricciones del medio social, y los aspectos macro y micro del ciclo vital, según el género. En éste sentido, Binstock (2001) argumenta que el ciclo de vida esperado se ha vuelto un estereotipo limitado a comprender la experiencia del hombre: comienza con la formación educativa, seguido de años de trabajo productivo y finaliza con el retiro del medio laboral. El estereotipo está tan incorporado en las instituciones y los individuos, olvidando que el orden secuencial del ciclo vital constituye una invención relativamente reciente (del siglo XX) y que caracteriza la experiencia de vida del hombre, no de la mujer. Aunque las mujeres buscan la equidad, ellas han intentado adaptarse al modelo de ciclo vital masculino a la par de continuar Teorías de gerontología social69con el trabajo doméstico que tradicionalmente les ha sido asignado. Asimismo, las diferencias de género se han traducido en una participación ocupacional restringida y culminan en un tipo de vejez con menor disponibilidad de recursos para ellas. Finalmente, Binstock (2001) afirma que las teorías del ciclo vital reconocen la inserción del individuo en las estructuras, además de concebir la estratificación en tanto fenómeno estructural y no sólo como una distribución que surge de los atributos subyacentes en el individuo. De facto, la equidad es la justa asignación de recursos, mientras que la inequidad significa un “negativo social porque es producto de los vulnerables o de los relativamente privados de recursos” (O´Rand, 2001: 208-209).Teorías del construccionismo socialEstes (2001) considera que el grupo de teorías ubicadas en el constructivismo, sostienen que el envejecimiento y los problemas enfrentados por las personas adultas mayores, son construcciones sociales y resultado del conjunto de ideas al respecto. Este proceso tiene lugar en el nivel macro y en el micro, así como en el nivel meso, que es donde operan las formas de organización. El Estado y la economía (nivel macro) pueden ser los configuradores de la experiencia y condición del envejecimiento; sin embargo, los individuos también participan en la construcción de su mundo con base en la interacción personal (nivel micro) y por medio de procesos organizacionales e institucionales (nivel meso), que constituyen la diversidad del espacio social y la sociedad. En éste sentido, “Los problemas más importantes que enfrentan los adultos mayores (…) son en gran medida resultado de nuestras concepciones del envejecimiento y de los adultos mayores. Aquello que se hace para y por los adultos mayores, lo que sabemos, incluyendo el conocimiento procedente de las investigaciones, son producto de nuestra noción sobre la vejez. En un sentido relevante, los mayores problemas que enfrentan los adultos mayores son los que nosotros hemos creado” (Estes, et al., 2001: 29).Antes de abordar la economía política del envejecimiento, es importante señalar que tal teoría se apoya en el construccionismo social, cuya tesis central sostiene que las ideas sobre el envejecimiento son construcciones procedentes de los niveles micro, meso y macro.La teoría de la economía política del envejecimiento (tepe)La teoría de la economía política del envejecimiento, representa un punto de encuentro entre la economía política, la sociología -en particular el corpus de teorías de la estratificación social- y la gerontología social, aunque la academia estadounidense la sitúa claramente como una teoría de la tercera generación. Emerge en discrepancia con las teorías de la desvinculación y la actividad −la primera generación − y en oposición al conjunto de teorías de la estratificación etaria, correspondientes a la segunda generación. No obstante, es necesario señalar que la teoría de la economía política del envejecimiento (tepe), asimila en gran medida los aportes de las tres generaciones, aunque la mayor parte de los elementos que retoma provienen especialmente de las últimas dos. 70Una de las principales líneas de investigación de esta teoría, es el análisis de de la vejez y la política social dirigida hacia los adultos mayores, así como sus consecuencias. Asimismo, analiza las relaciones entre clase, género y raza/etnia a través del Estado de bienestar u otros tipos de Estado. Sostiene que el estatus, así como los recursos destinados a las personas adultas mayores y la trayectoria del envejecimiento, dependen del lugar que ocupen dentro de la estructura social y de los factores económicos y sociales (Minkler y Estes, 1999). La teoría de la economía política del envejecimiento, destaca el efecto de las instituciones socioeconómicas sobre los individuos a lo largo del ciclo de vida, en especial durante la etapa de la tercera edad (Quadagno y Reid, 1999). Esta perspectiva aplica a las políticas de seguridad económica, salud, cuidados de largo plazo y servicio social, orientadas a la población adulta mayor. El Estado organiza las relaciones de clases, género y raza/etnia4 a través del Estado de bienestar u otros tipos de Estado, donde las políticas son resultado de las luchas (del Estado, el capital y el trabajo) y de las relaciones de poder en un determinado momento histórico. Relaciones en movimiento y tensión a partir de las contradicciones del capital y de las crisis que éste genera (Estes, 2001). II. Valoración de los aportes de las teorías de gerontología social La principal crítica de la tepe a la teoría de la desvinculación, es contra la omisión de la variabilidad que existe al interior de cada una de las cohortes etarias. La supresión es justificada principalmente porque la diversidad racial y/o étnica, no estaba incluida en los estudios de las décadas de los 50’s y 60’s del siglo XX. Al respecto Markides y Black (1995), indican que las muestras de población durante esa época, fueron predominantemente de euroamericanos. De igual manera, los temas del mercado de trabajo y del retiro, fueron conceptualizados a partir de la experiencia con hombres euroamericanos,de clase media. La inclusión no fue un rasgo que caracterizara a la gerontología en su inicio, la raza, el género y la clase social estaban presentes pero no como temas estudiados, lo cual refleja −en opinión de Dressel, Minkler y Yen, 1999− un sesgo, la preferencia por determinadas temáticas y el estatus privilegiado de los investigadores a cargo. Por otra parte, la teoría de la desvinculación continúa influyendo en los sistemas de seguridad social y se justifican en dicho enfoque. En esta misma dirección, las tres teorías −de la actividad, la continuidad y del envejecimiento exitoso− son cuestionadas por la omisión ya referida al interior de cada cohorte y actualmente tienen gran influencia como se manifiesta en las políticas actuales.4 En la literatura estadounidense el uso del término “raza” alude a las características fenotípicas y el término “etnia” a las características culturales. No se discrimina el término “raza” por su incorrección política ni se usa el término “etnia” cuando se quiere significar “raza”. Por último, cuando se emplea el binomio raza/etnia se alude verdaderamente a los dos conceptos. Teorías de gerontología social71 Las teorías macro o estructuralistas son definitivamente precursoras de las teorías vinculantes. En la historia de la gerontología, ellas representan el primer paso intelectual que establece una línea de demarcación frente al estudio de la senectud limitado a la esfera individual. A partir de prestar atención a la forma en que la estructuración de la sociedad y las políticas cincelan la vejez, las teorías estructuralistas trazaron el camino que luego retomará la teoría de la economía política del envejecimiento. La teoría de la modernización es el preámbulo de un horizonte más amplio al incorporar el problema de la pobreza y la marginación. Pese a las críticas hacia la estratificación etaria, por la ausencia de la variabilidad al interior de las cohortes, es necesario reconocer que innovó los estudios al incluir los estratos sociales, según la edad. Esta aportación no fue desapercibida por la economía política del envejecimiento y ha sido utilizada en su desarrollo posterior. Todas las sociedades son organizadas en categorías conforme a la edad de sus integrantes con diversos fines, por ejemplo, para la identidad social y la distribución de recursos. El paradigma envejecimiento y sociedad, propone una concepción dinámica y de reciprocidad entre la estructura y el adulto mayor. Es decir, así como los cambios en las estructuras sociales repercuten y producen cambios vitales, a su vez éstos inciden en las estructuras, a partir de entonces la correlación macro-micro suscitó el debate desde la segunda generación de teorías.En lo que concierne a la tercera generación, esas teorías constituyen un paso importante de conocimiento al proponer integrar en el análisis diferentes dimensiones que configuran el envejecimiento. Los aportes de la teoría del ciclo vital son: en primer lugar, asignar un lugar destacado al contexto social y sus efectos en el proceso individual de envejecimiento. En segundo lugar, sostener la concepción de las personas adultas mayores y de las cohortes, como parte del ciclo vital. A su vez, las cohortes son diferenciadas por factores históricos, sociales, económicos y medioambientales; elementos que también han existido en fases anteriores de la vida, aunque analizados con el prisma de la ventaja y desventaja acumulativa, como resultado de y que resulta en, la estratificación. En tercer lugar, la teoría introduce en el estereotipo de ciclo vital masculino la variable del género y evidencia en ese sentido, la omisión de la experiencia de vida de las mujeres en el modelo. Por otra parte, la teoría del construccionismo argumenta que el conjunto de ideas que se tienen sobre el envejecimiento son construcciones sociales procedentes de los niveles macro, meso y micro. La premisa anterior fue retomada literalmente por la teoría de la economía política del envejecimiento, tal y como lo muestra su línea de investigación con base en la construcción social de la dependencia. A su vez, la teoría de la economía política del envejecimiento asocia los aportes de las teorías del ciclo de vida con los del rol social del Estado y las políticas para adultos mayores. Finalmente, es preciso insistir en el peso determinante de las teorías en una disciplina marcada por el predominio de su dimensión empírica, como lo es la gerontología social. La teoría representa un esfuerzo sustantivo de un grupo de investigadores para sintetizar lo que se conoce, adicionar nuevo conocimiento y proporcionar una guía sobre lo que todavía se 72desconoce. Al respecto Curcio (2010) rescata la expresión de Bengtson y su equipo de trabajo (1999), quienes señalan que la teoría es el compás con el cual se navega en el vasto mar de los datos, los transforma en explicaciones con sentido, acerca del proceso y de las consecuencias del envejecimiento. La teoría es crucial para que la investigación sea útil dado que su ausencia conduce a la aplicación limitada de los hallazgos y no permite la construcción acumulativa de conocimiento acerca de un tema o aspecto de la realidad (Bengtson, et al., 2009). En esa misma dirección, Curcio (2010) considera relevante el punto de vista de Morin (2001), quien insiste en que un conocimiento no es permisivo solo porque reúna una gran cantidad de datos, ya que lo sustancial no son las cantidades sino examinar y sistematizar la información. Por último, resulta imprescindible para el futuro de los estudios teórico-prácticos sobre el proceso de envejecimiento, destacar la importancia de la complementación de diversas teorías y campos científicos, a fin de alcanzar el conocimiento interdisciplinario: la complejidad del sujeto u objeto de estudio (el viejo, la vejez y el envejecimiento) en el plano de la explicación científica y social, se encuentra relacionada con diversas disciplinas como la sociología, la economía, las ciencias políticas, el trabajo social, el derecho, la arquitectura, la demografía, la epidemiología, además de la biología y la psicología, entre otras.Fuentes de consultaAchenbaum, W. A. (1995). Crossing frontiers: Gerontology emerges as a science. New York: Columbia University Press.Arber, S. y Jay G. (1995). Connecting gender and ageing: A sociological approach. Buckingham, London: Open University Press.Atchley, R. C. (1971). Retirement and leisure participation: Continuity or crisis. 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México: Instituto de Investigaciones Sociales-Universidad Nacional Autónoma de México.76Calidad de vida en adultos mayores mexicanos con diabetesMaricruz Rivera HernándezResumenEn la última década del siglo XXI, la investigación en el campo de la gerontología ha mostrado interés sobre temas relacionados con la calidad de vida en adultos mayores que padecen enfermedades crónicas. Dos indicadores de la calidad de vida son los síntomas depresivos y los niveles de satisfacción con la vida; sin embargo, pocos estudios han examinado la satisfacción con la vida en personas que padecen diabetes. En México, se realizó un análisis de regresión en adultos mayores diabéticos para identificar variables relacionadas con el indicador de la satisfacción con la vida. Los resultados sugieren que los niveles de satisfacción en esa población son relativamente altos. Asimismo, los resultados evidenciaron una serie de problemas y dificultades asociadas con la enfermedad, por ejemplo, los síntomas depresivos, complicaciones derivadas que dificultan las actividades de la vida diaria, monitoreo de glucosa, entre otras relacionadas con la satisfacción de vida. Los datos manejados en el presente trabajo son de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, (ENSANUT, 2012).Palabras claveCalidad de vida, satisfacción con la vida, diabetes, adultos mayores, depresión.Calidad de vida en adultos mayores con diabetesPor más de dos décadas en México la diabetes ha sido un problema relevante de salud pública (Hernández et al., 2013; Phillips y Salmerón, 1992). La Federación Internacional de Diabetes señaló que México tiene el sexto lugar a nivel mundial con la mayor prevalencia de diabetes y mantiene el duodécimo en mortalidad por esa enfermedad (International Diabetes Federation; IDF, 2013). En el año 2012, aproximadamente el 9% de los individuos mayores a los 20 años de edad, fueron diagnosticados por diabetes (Hernández, et al., 2013). Con base en estos datos, la tendencia permite prever la continuidad de la enfermedad ya que actualmente tiene una incidencia alta entre los mexicanos. Debido al aumento poblacional de adultos mayores, el pronóstico sobre la diabetes en tal segmento indica que va a incrementarse el número de personas mayores con esa condición. Por otra parte, los cambios en los patrones de dieta y la falta de ejercicio físico, han favorecido el predominio de la diabetes en ese país.Calidad de vida en adultos mayores mexicanos con diabetes77 El impacto económico que ocasiona la diabetes en los pacientes, la familia y la sociedad, es un aspecto abordado por diversas investigaciones. Entre los estudios publicados al respecto destaca el de Arredondo (2004), quien en su último artículo de 2014, especifica que el monto del costo epidemiológico y de salud, para el caso de la diabetes en México, fue de 1mil 974 millones de pesos en el año 2000 y 4 mil 836 millones, durante el 2010. Asimismo, prevé que el monto se incrementará en 8 mil 513 millones de pesos para el año 2025, de no implementarse cambios sustanciales del sistema de salud actual. Cabe destacar que estos costos son los más altos en comparación con los mantenidos por países latinoamericanos como Cuba, Venezuela, Chile, Colombia, Argentina y Brasil, entre otros. La prevalencia de la diabetes, su aumento y los costos asociados con ésta, son algunos de los factores de un problema de salud por examinarse desde diferentes perspectivas y en distintos contextos. A pesar de recibir poca importancia en el medio profesional,,existen algunos estudios con un enfoque más acucioso y que dan cabida a cuestiones como el cuidado físico y mental del diabético, además de analizar sus diversas consecuencias. Con esa perspectiva, investigaciones en los campos de la gerontología y la medicina durante la última década del siglo XXI, han planteado la importancia de examinar la calidad de vida en adultos mayores con enfermedades crónicas como la diabetes. La calidad de vida abarca distintos ámbitos, entre ellos la salud física, mental y social. Desde éste punto de vista, no es sorprendente que las personas con esa afección tienden a reportar una calidad de vida más baja que las personas que no la padecen. La diabetes puede ser una enfermedad difícil de sobrellevar porque exige cambios en el estilo de vida del paciente, tales como la dieta y el ejercicio físico, para alcanzar niveles adecuados de glucosa en la sangre. Además de los retos diarios del régimen médico, algunos enfermos tienen que enfrentar otras complicaciones relacionadas con la diabetes y que van en detrimento de su calidad de vida (Rubin y Peyrot, 1999). Dos factores que indican esta calidad son: los síntomas depresivos y el nivel de satisfacción con la vida (Brown y Barrett, 2011). Sin embargo, es importante considerar que a diferencia de la poca investigación sobre la satisfacción con la vida, los síntomas depresivos si han sido estudiados a profundidad. Con el propósito de examinar desde este ángulo poco desarrollado el tema, el presente estudio tiene como objetivo proporcionar elementos que apoyen la mejor comprensión de la calidad de vida de los adultos mayores diabéticos, con base en la identificación y análisis de algunas variables relacionadas con la satisfacción de vida.Satisfacción con la vidaSegún el estudio sobre la satisfacción de vida de Diener (1985) y la investigación en torno a la calidad de vida, autoría de George y Bearon (1977), la satisfacción con la vida es definida como la valoración subjetiva sobre los diferentes aspectos que conforman la propia vida y constituye un factor importante de su calidad. En cambio, la insatisfacción con la vida 78constituye un predictor en distintos campos de investigación, el de la salud física y mental, la morbilidad y mortalidad (Koivumaa-Honkanen et al., 2000; Koivumaa-Honkanen et al., 2002; Koivumaa-Honkanen et al., 2001; Rissanen et al., 2011). Por otra parte, diversos estudios han demostrado que diferentes aspectos pueden contribuir a estar satisfecho con la vida, incluidos los factores individuales y ambientales, pero también ha sido frecuente considerar los recursos sociales, económicos y los comportamientos del autocuidado de la salud, como el ejercicio y el ocio activo, entre otros (Berg, et. al., 2006; Borg, et al., 2006; Inal, et al., 2007). Aunque la subjetividad del individuo parece predecir mejor que las medidas objetivas de salud (Gwozdz et al., 2010), cuando los pacientes de una enfermedad crónica son comparados −por medio de algún método de análisis estadístico− con otros individuos de la población, a menudo reportan una menor satisfacción con la vida (Bjordal, et al., 1995). En esta dirección, Husaini y Moore (1990), realizaron un estudio cuyos resultados mostraron que las personas con un padecimiento crónico, la artritis, son más propensas a la depresión y presentaron niveles más bajos de satisfacción con la vida, a diferencia de las que no tienen esa enfermedad. Igualmente indicaron que la depresión y la satisfacción con la vida, pueden relacionarse con problemas de discapacidad. Una explicación plausible sobre las diferencias, se encuentra en las divergencias de percepción respecto a lo grave de la enfermedad y/o etapa de tratamiento recibido. Por ejemplo, un estudio sobre pacientes con insuficiencia cardíaca y en lista de espera para un trasplante –el estudio fue antes y después de la cirujía− mostraron una mejoría significativa en los niveles de satisfacción luego del trasplante en comparación con los resultados del año anterior (Grady, et al., 1996). Del mismo modo, Kutner y otros investigadores (2000), examinaron el estado funcional, la depresión y la satisfacción de vida, en adultos mayores de edad similar con enfermedad renal, algunos en etapa terminal. En los resultados, las puntuaciones de la depresión y el deterioro funcional fueron mayores en los pacientes con tratamiento de diálisis, al inicio del estudio, pero no así después de tres años, en comparación con sus contrapartes. Los pacientes en tratamiento de diálisis presentaron una menor satisfacción de vida al inicio del estudio, pero no se encontraron diferencias durante el seguimiento. Así, es posible conjeturar que los pacientes en diálisis fueron más optimistas con el tratamiento y apreciaron más el tiempo de vida que les da ese procedimiento. Por su parte, Laborde y Powers (1980), sugieren que los pacientes dializados reportaron una mejor satisfacción que las personas con osteoartritis, por factores como el dolor experimentado y la disminución en el funcionamiento físico y social que padecen los pacientes artríticos, a diferencia de los enfermos renales en diálisis, quienes pueden presentar esta disminución sólo por tratamiento muy prolongado. Otra probable explicación se puede relacionar con lo grave del padecimiento, la autopercepción de la enfermedad y la autoestima, como factores que influyen en los resultados (Steca et al., 2013). En éste sentido, las emociones positivas juegan un papel importante en la recuperación y adaptación a cambios drásticos, Calidad de vida en adultos mayores mexicanos con diabetes79por medio de mecanismos de resiliencia1 y afrontamiento, favoreciendo así el aumento de satisfacción con la vida (Cohn et al., 2009). De igual forma, un estado emocional negativo puede afectar el nivel de satisfacción y tener relación directa con síntomas depresivos y problemas de bienestar (Barnes, 2005). Por ejemplo, Koivumaa-Honkanen (2001), descubrió una correlación entre la escala de satisfacción con la vida y la escala de síntomas depresivos (Satisfaction With Life Scale; SWLS). Además encontró que los pacientes con depresión tuvieron niveles más bajos de satisfacción que las otras personas; sin embargo, los niveles aumentaron al recuperar la salud emocional. Por otra parte, Rissanen y otros investigadores (2011), demostraron que los individuos cuya insatisfacción con la vida permanece durante un tiempo prolongado, constituye un estado anímico vinculado con la depresión y otros síntomas de salud mental, como la alexitimia2, la desesperanza y la disociación, aún en las personas que no presentan indicios de una depresión mayor. De modo similar, otros estudios han revelado que los adultos mayores sanos, con bajos niveles de satisfacción, pueden presentar síntomas depresivos (Koivumaa-Honkanen, 2004). No obstante, en el caso de los enfermos mentales con un nivel muy bajo de satisfacción con la vida, éste puede ser un predictor de suicidio (Ponizovsky, et al., 2003).Satisfacción con la vida en MéxicoExiste un número limitado de investigaciones que han evaluado la satisfacción con la vida entre los mexicanos. Sin embargo, el estudio cualitativo sobre experiencias de envejecimiento en personas de las zonas rurales de México (Treviño-Siller et. al, 2006), mostró que las adultas mayores, en comparación con los hombres de edad avanzada, expresaron estar satisfechas con su vida, a pesar de vivir en la pobreza o tener problemas de salud. Este resultado puede explicarse en parte, por el hecho de que las mujeres, pese a su edad, proporcionan apoyo a los familiares y amigos, además de continuar ejerciendo “sus roles" en el hogar, a diferencia de los hombres, pues ellos además del retiro laboral, se ven impedidos a cumplir sus funciones sociales y culturales, por su edad. Otro estudio reciente (Garduño et.al, 2012) identificó algunos factores para prever la satisfacción de vida en mujeres menopáusicas. Los resultados mostraron,que algunos factores sociodemográficos como la ocupación y los de apoyo social, tuvieron relación con la respuesta de las mujeres. Debido a la gran importancia que diversos países han otorgado al tema de la calidad y satisfacción de vida, el censo nacional de población en México del año 2012, realizado por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), recabó datos sobre la satisfacción con la vida.1 Resiliencia, capacidad para reponerse a los contratiempos o incluso resultar fortalecidos por éstos, según la psicología positiva. Nota de los revisores de la edición.2 Alexitimia, es un desorden de tipo neurológico que consiste en la incapacidad de hacer corresponder las palabras (expresión verbal) con las emociones. El concepto fue desarrollado por el psiquiatra Peter E. Sifneos en 1972.Nota de los revisores de la edición. 80Los resultados reflejan que la satisfacción fue relativamente alta entre los mexicanos, independientemente de la edad. No obstante, también revelaron diferencias significativas con respecto a los niveles de educación y otras características demográficas. En México pocos estudios en el campo de la salud han explorado los vínculos entre la satisfacción con la vida, los comportamientos y los desenlaces de salud en adultos mayores, lo cual explica la escasa información al respecto. El panorama general expuesto, muestra la necesidad de incluir y abarcar en la investigación científica el tema de la satisfacción de vida entre los mexicanos, enfocada en particular a las personas adultas mayores con diabetes, enfermedad crónica y compleja que puede afectar la calidad y satisfacción de vida. Muestra Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) del año 2012, a cargo del INEGI, fueron utilizados en el desarrollo del presente análisis. La encuesta fue organizada con base en un muestreo de tipo probabilístico, la cual se desarrolla por varias etapas y se estratifica en varios rubros. La ENSANUT, es representativa de la población mexicana a nivel nacional y manejó una muestra de 50,528 hogares y 46,277 adultos con 20 años o más de edad. Los datos obtenidos provienen de los 32 estados geográficos en que se divide el país e incluye zonas rurales y urbanas. También reúne diversas características demográficas, rubros de servicios sanitarios y el estado de salud, entre otros aspectos (Gutiérrez, 2013b). En la ENSANUT se detectaron 1,991 personas de 60 años o más, diagnosticadas con diabetes. Para el presente estudio fueron utilizados 1,315 casos con datos completos. Cabe precisar que existen pocas diferencias significativas entre los casos con datos completos y los que tienen valores perdidos, excepto aquellos que presentan variables relacionadas con la región de residencia y origen étnico. Esto es, aproximadamente el 9% de los casos con valores perdidos corresponden a indígenas, en comparación con el 4% de los que tienen valores completos. En forma adicional se especifica que el 33% de los casos con datos perdidos, están ubicados en la región centro-oeste de México, comparado con el 30% de los casos completos.VariablesEl desenlace de interés para el presente trabajo es la satisfacción con la vida. La ENSANUT con base en una escala de 7 ítems y en instrumentos diseñados por la Organización Mundial de la Salud, evaluó la satisfacción de vida (“World Health Organization Quality of Life Instruments”). La escala permite medir la satisfacción de los individuos en relación con la salud, las relaciones sociales, la actividad física y la satisfacción en general. Las puntuaciones oscilaron entre 1 a 4 para cada ítem (1 = muy insatisfecho a 4 = muy satisfecho). Para esta escala, el alfa de Cronbach fue α = 0.85. Calidad de vida en adultos mayores mexicanos con diabetes81 Las variables independientes incluyeron factores sociodemográficos, de salud y autocuidado. Los datos sociodemográficos en los modelos son: la edad (medida en años); el sexo (mujer u hombre); educación (sin educación, educación primaria, al menos obtuvo bachillerato); el estado civil (casado o soltero); el origen étnico (sí o no); el nivel socioeconómico medido en terciles (Gutiérrez, 2013) y el seguro de salud (sin seguro, Seguro Popular, IMSS, ISSSTE). Los modelos también contienen información sobre las características del lugar donde reside el individuo: zona urbana o rural y la ubicación geográfica del domicilio (oriente, centro, oeste, norte, sur, sureste, etcétera). En relación con la información de salud: la cantidad de tiempo transcurrido a partir de que fue diagnosticado el individuo; cantidad de complicaciones derivadas de la diabetes; sintomatología depresiva, medida con una versión breve de 7 ítems de acuerdo con la escala del Centro de Estudios Epidemiológicos de la Depresión (CES-D; α de Cronbach = 0.79); actividades de la vida diaria (AVD), medida con una versión reducida de 4 ítems (α de Cronbach = 0.85) y recodificada a partir de variable dicotómica: al menos una limitación y sin limitaciones; control monitoreado de glucosa o exámenes de laboratorio recientes, durante el último año. Otras variables de autocontrol de la diabetes registraron: práctica de ejercicios (sí o no) y seguimiento de alguna dieta (sí o no) en el último año. Por último, fue incorporado el tipo de tratamiento utilizado para controlar la glucosa alta (sin medicamentos, medicina oral, insulina con o sin medicamento oral) y visitas al médico (por lo menos cuatro veces al año/menos de cuatro veces al año). Estas variables fueron utilizadas por ser las de aplicación más frecuente entre los estudios sobre calidad de vida en personas con diabetes (Rubin y Peyrot, 1999).Análisis La muestra fue examinada por medio de estadística descriptiva. Se realizaron cálculos bi-variados, correlaciones (Pearson) y prueba t-Student, para determinar la relación entre las variables sociodemográficas, las de salud y la satisfacción con la vida. Por medio de un modelo de regresión de mínimos cuadrados ordinarios (Ordinary Least Squares; OLS), se evaluaron las asociaciones de la satisfacción con la vida y las variables independientes. El primer modelo únicamente incluye las variables sociodemográficas, mientras que en el segundo se agregaron las de salud. El modelo final fue ajustado con todas las variables independientes y los análisis fueron hechos con el software estadístico Stata 13.Resultados La tabla 1 muestra las estadísticas descriptivas de personas de 60 años o más, incluidos en el estudio. Las puntuaciones de satisfacción para esta muestra fueron de 11 a 28 (M = 21, DS = 2.5). La edad media de los individuos que conforman la muestra, fue de 69 años (SD = 6.6) y 82el 62% son mujeres. Aproximadamente, el 9% son indígenas, el 24% no tiene educación y el 10% no cuenta con seguro social (IMSS, ISSTE, Seguro Popular). En promedio los que fueron diagnosticados con diabetes por más de 12 años (145.9 meses DS = 157.7) y tuvieron al menos una complicación. El 26% reportó al menos una limitación (AVD). La puntuación media en la escala para medir la depresión CES-D, fue relativamente baja (6.7, DS = 4.6). La mayoría de los participantes informaron que acuden al médico por lo menos 4 veces al año (77%), un porcentaje mínimo de ellos sigue una dieta para la diabetes (26%) o un programa de ejercicio (9%). Aproximadamente el 31% se monitorea la glucosa/exámenes de laboratorio y el 81% son tratados con fármacos orales.Table 1. Descriptive characteristics of the study sample (n=1,315) of older adults age 60 and older that were diagnosed with diabetes in the ENSANUT, 2012: Bivariate associations between life satisfaction and sociodemographic, health and health-behaviors.Variable n (%) or mean (SD) p-valueLife satisfaction 21.012 (2.56)SociodemographicAge 68.84 (6.60) .4502Female 812 (61.75) .0017Indigenous background 123 (9.35) .8075Socioeconomic status .004Low-income 390 (29.66)Middle-income 516 (39.24)High-income,409 (31.10)Education <.001No education 317 (24.11)Primary education 804 (61.14)At least secondary education 194 (14.75)Insurance status .2196Uninsured 129 (9.81)Seguro Popular 450 (34.22)IMSS/ISSSTE 736 (55.97)Married 788 (59.92) .0095Region of residency .1240East central 294 (22.36)West central 396 (30.11)North 322 (25.22)South/southeast 293 (22.28)Rural residency 392 (29.81) .9612HealthTime since diabetes diagnosis in months 145.93 (157.72) .0595Number of diabetes complications 1.18 (1.05)Depressive symptoms 6.67 (4.61) <.0001At least one ADL 339 (25.78) <.0001 Calidad de vida en adultos mayores mexicanos con diabetes83 Table 1. (continued)Variable n (%) or mean (SD) p-valueDiabetes management Glucose self-monitoring410 (31.18) .0063Exercise 122 (9.28) .0225Diet 337 (25.63) .3928Diabetes medication .3943None 98 (7.45)Oral agents 1,069 (81.29)Insulin with and without oral agents 148 (11.25)At least 4 doctor visits 1,015 (77.19) .4864 Fuente: elaboración propia, con base en datos de la ENSANUT, 2012. Asociaciones bi-variadas muestran que la satisfacción de vida se relacionó con el sexo (hombre/mujer), el estado socioeconómico, estado civil, la educación, los síntomas depresivos, las AVD, monitoreo de la glucosa/exámenes de laboratorio y el ejercicio. Como se ha mencionado anteriormente, las puntuaciones medias de satisfacción de vida fueron altas en esta muestra. Las puntuaciones más bajas fueron de las mujeres (20.8, DS = 2.5 comparado con 21.3 puntos, DS = 2.6 para los hombres); personas con bajos ingresos (20.8, DS = 2.4 en comparación con 21.4 puntos, DS = 2.8 para aquellos con altos ingresos); sin estudios (20.7, DS = 2.6 vs. 21.8, DS = 3.1 para aquellos que tenían al menos estudios de secundaria). Los participantes que reportaron estar casados, tuvieron niveles de satisfacción altos (21.2, DS = 2.5 vs. 20.8, DS= 2.6), así como los que no tienen limitaciones en las AVD (21.4, DS = 2.4 vs. 20.0, DS = 2.8). Solamente el ejercicio y las pruebas de laboratorio/autocontrol de la glucosa, estuvieron relacionados con la satisfacción de vida. Las personas que reportaron seguir un plan de ejercicios tuvieron niveles más altos de satisfacción comparados con los que no practican ningún ejercicio (21.5, DS = 2.7 y 21.0, DS = 2.5, respectivamente). Los individuos monitoreados con pruebas de diabetes, manifestaron una menor satisfacción con la vida (20.7, DS = 2.4 vs. 21.1, DS = 2.6). Por último, la relación de satisfacción de vida con los síntomas depresivos fue negativa (r = -.24). Las relaciones descritas anteriormente fueron significativas a: p ≤ 0.05. La Tabla 2 muestra los resultados de los modelos de regresión. En el primer modelo, el nivel socioeconómico y la educación, fueron los únicos predictores significativos de la satisfacción con la vida. Los adultos mayores con diabetes que tienen ingresos más altos, obtuvieron una diferencia de 0.48 puntos en la escala de satisfacción con la vida, en comparación con los que obtienen bajos ingresos. Del mismo modo, las personas con al menos educación secundaria, obtuvieron 0.76 puntos más que aquellos sin educación. Sin embargo, después del ajuste con las variables de salud (modelo 2) las características sociodemográficas dejaron de ser significativas. En el modelo 2 los predictores significativos de satisfacción con la vida fueron: el número de complicaciones de la diabetes (b = -.17), los síntomas depresivos (b = -.09) y 84el indicador de limitaciones de las AVD (b = -1.09). Los tres predictores continuaron siendo significativos en el modelo 3 y la única variable importante relacionada con la diabetes, son las pruebas de laboratorio/autocontrol de la glucosa. Por lo tanto, los resultados del modelo 3 son: las complicaciones de la diabetes (b = -.16); los síntomas depresivos (b = -.09); las AVD (b = -1.07) y las pruebas de sangre en laboratorio/autocontrol de la glucosa (b = -.32), que fueron los predictores significativos de la satisfacción con la vida, después de incluir los factores de tipo sociodemográfico y los relacionados con la salud (con un valor de p ≤ 0.05). Table 2. Associations between life satisfaction, sociodemographic and health and health behaviors among Mexican adults age 60 and older (n = 1,315) diagnosed with diabetes (estimated coefficients from OLS regression).Model 1 Model 2 Model 3Age -.002 0.011 0.012(0.011) (0.011) (0.011)Female -0.282 -0.205 -0.204(0.156) (0.149) (0.150)Indigenous background 0.224 0.167 0.178(0.263) (0.252) (0.252)Middle-income 0.081 -0.010 -0.012(0.183) (0.175) (0.176)High-income 0.484* 0.319 0.302(0.219) (0.210) (0.210)Primary education 0.110 -0.056 -0.058(0.175) (0.168) (0.168)At least secondary education 0.761** 0.462 0.449 (0.259) (0.249) (0.250)Seguro Popular -0.251 -0.156 -0.161(0.257) (0.246) (0.250)IMSS/ISSSTE -0.300 -0.145 -0.175(0.249) (0.239) (0.243)Married 0.220 0.219 0.219(0.157) (0.150) (0.151)West central -0.150 -0.040 -0.025(0.198) (0.190) (0.190)North 0.258 0.291 0.290(0.207) (0.198) (0.199)South/southeast -0.072 -0.046 -0.032(0.218) (0.209) (0.210)Rural residency 0.158 0.068 0.078Calidad de vida en adultos mayores mexicanos con diabetes85Table 2. (Continued) Model 1 Model 2 Model 3(0.167) (0.160) (0.160)Time since diabetes diagnosis -0.001 -0.001(0.000) (0.000)Number of diabetes complications -0.167* -0.162*(0.066) (0.067)Depressive symptoms -0.095*** -0.095***(0.015) (0.015)At least ADL -1.089*** -1069***(0.159) (0.160)Glucose self-monitoring -0.323*(0.146)Excercise 0.243(0.247)Diet 0.089(0.166)Oral agents 0.131(0.266)Insulin with or without oral agent 0.074(0.333)At least 4 doctor visit 0.036R-squared 0.03 0.12 0.12Adj. R-squared 0.02 0.11 0.11 Fuente: elaboración propia, con base en datos de la ENSANUT, 2012.DiscusiónEl presente estudio se planteó contribuir al conocimiento de la satisfacción de vida en los adultos mayores con diabetes en México. Con ese propósito fue analizada la satisfacción con la vida y su relación con factores sociodemográficos, la salud y los comportamientos de cuidado, en adultos con 60 años o más. Aunque estudios anteriores han demostrado que las personas con enfermedades crónicas como la artritis, los padecimientos del corazón y la diabetes, están menos satisfechos con la vida (Strine et al., 2008), los resultados obtenidos en nuestro estudio sugieren que los niveles promedio de satisfacción en mexicanos adultos mayores, son relativamente altos. Por otra parte, los modelos de regresión lineal muestran que los síntomas depresivos, las complicaciones de la diabetes, las actividades de la vida diaria y los exámenes/autocontrol de glucosa, tienen una relación inversa con la satisfacción de vida. La diabetes es una condición 86crónica pero que puede ser manejable. Los encuestados han padecido esta enfermedad durante 12 años en promedio, posiblemente con el transcurso del tiempo aprendieron a vivir con esta condición y la integraron como parte de su vida (Kneckt, et al., 2001). No obstante, también es necesario destacar que los niveles de satisfacción con la vida en esta muestra, disminuyen por las complicaciones que son consecuencia de la misma enfermedad, sobre todo en el desempeño de las actividades de la vida diaria. Por consiguiente, los resultados permiten plantear que el tema requiere ser estudiado en poblaciones con este tipo de enfermedad más allá de indicadores dicotómicos. El impacto que producen las complicaciones de la diabetes u otros eventos de la salud sobre la calidad de vida ha sido demostrado en diversas investigaciones (Alva, et al., 2014; Laiteerapong, et al., 2011; Quah, et al., 2011; Venkataraman, et al., 2013). Entre las distintas dificultades originadas por la diabetes, la neuropatía y la retinopatía parecen influir en la reducción de la calidad de vida (Venkataraman, et al., 2013). En los resultados obtenidos casi,una tercera parte de la muestra no presentó ninguna complicación, aunque entre el 30% y 22% tienen al menos una y dos complicaciones, respectivamente. Por otra parte, los problemas físicos más frecuentes reportados por los encuestados son: entumecimiento de los pies y disminución en la capacidad visual. Los estudios enfocados a la neuropatía y la retinopatía han probado que estas complicaciones disminuyen la calidad física y mental (Sharma, et al., 2005; Van Acker, et al., 2009). La disminución de la capacidad visual y el deterioro de sensibilidad en los pies dificultan las actividades diarias, aumentando así la dependencia de las personas. En esta perspectiva, las medidas preventivas y el retraso de las complicaciones, producen un impacto positivo en la satisfacción con la vida, y por lo tanto, también en la calidad de vida de los afectados. Cabe destacar que estudios precedentes han mostrado que las personas con diabetes y síntomas depresivos obtienen una puntuación negativa en diferentes aspectos constitutivos de la calidad de vida, a diferencia de quienes solo padecen diabetes (Schram, et al., 2009). Los resultados del presente análisis, también son consistentes con este comportamiento, lo que revela una relación negativa entre los síntomas depresivos y la satisfacción con la vida (Rissanen et al., 2011b). En éste sentido Strine (2008) indica que en los Estados Unidos de Norteamérica, los adultos que se encuentran insatisfechos con la vida están más propensos a experimentar síntomas de ansiedad y depresión. La relación entre la satisfacción de vida y los síntomas depresivos, puede estar asociada parcialmente con el tipo de emociones positivas o negativas (Cohn, et al., 2009). En el estudio de Siahpush y otros colaboradores (2008), encontraron que las personas que se sienten más felices están más satisfechas con la vida, lo cual representa buenas expectativas para las personas con diabetes, ya que este hallazgo implica que un buen estado emocional podría aumentar su capacidad de recuperación. Empero, es posible que el sentido de esta relación se invierta de modo tal que los niveles más bajos de satisfacción aumenten los síntomas depresivos. Indudablemente la diabetes, la depresión y los factores que determinan los niveles de satisfacción con la vida se interrelacionan (Schram, Calidad de vida en adultos mayores mexicanos con diabetes87et al., 2009). Entonces, es viable examinar estos vínculos para desarrollar propuestas de intervención acordes con el objetivo de aumentar la satisfacción con la vida y su calidad, en las personas con diabetes y síntomas depresivos. Otras investigaciones también han demostrado que la satisfacción con la vida, se relaciona con factores demográficos, como el sexo, el nivel socioeconómico, la educación, el estado civil y el origen étnico (Fugl-Meyer, et al., 2002; Hutchinson, et al., 2004; Melin y Fugl-Meyer, 2003). Específicamente el caso de las personas con diabetes, presupone una relación entre la satisfacción de vida y algún tipo de apoyo social. Sin embargo, en los resultados de nuestro estudio los ingresos y la educación fueron factores significativos tan solo en el primer modelo. Luego de introducir las variables representativas de la salud en los modelos posteriores, las variables de ingresos y educación perdieron importancia. Estudios futuros deben examinar otras formas de apoyo social y su impacto en la calidad de vida y la satisfacción de los adultos mexicanos con diabetes. Por último, es necesario puntualizar que el presente estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, los datos utilizados son de tipo transversal y por esta característica la interpretación fue cuidadosa, no es descartable la posibilidad de una causalidad inversa. En segundo término, los datos fueron reportados directamente por los individuos, lo que representa un problema potencial de objetividad por el posible sesgo en la selección. El análisis se realizó con base en casos completos, aunque hubo diferencias en comparación con los casos que presentaron valores perdidos, los cuales probablemente tienen una procedencia indígena. Por estas restricciones, la interpretación puede sobrevalorar el resultado de los niveles de satisfacción con la vida. En consecuencia, el presente trabajo tiene la virtud de ser uno de los primeros estudios que explora las relaciones de la satisfacción con variables demográficas y de salud en los adultos mayores mexicanos con diabetes. Los resultados sugieren que la satisfacción de vida está vinculada con la salud mental y física. En la muestra analizada la satisfacción de vida se asocia efectivamente con síntomas depresivos y las actividades de la vida diaria. Como la satisfacción de vida está relacionada con la calidad de vida e incorpora diferentes factores, la información estadística constituye un punto de partida para estudiarse con mayor profundidad (Strine, et al., 2008). Las investigaciones futuras deberían continuar con el examen sobre el impacto de los resultados físicos y mentales; analizar cómo se vinculan con la satisfacción de vida entre los adultos mayores con diabetes y hacer extensivo el estudio en otras condiciones crónicas.88Fuentes de consultaAlva, M., Gray, A., Mihaylova, B., y Clarke, P. (2014). The Effect of Diabetes Complications on Health-Re-lated Quality of Life: The Importance of Longitudinal Data to Address Patient Heterogeneity. Health Economics, 23(4), 487–500. doi:10.1002/hec.2930Arredondo, A. (2014). 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Asimismo han sido identificados algunos factores de protección para prevenir la demencia como son la dieta rica en antioxidantes, la actividad física, la genética, la estimulación cognitiva, algunas actividades sociales y mantener normales algunos parámetros clínicos: tensión arterial, colesterol, hom*ocisteína, folatos y la vitamina B12. En la presente colaboración son descritos diferentes tipos de demencia, principalmente Alzheimer, su fisiopatología y los factores protectores. Igualmente se destina una sección para mencionar las investigaciones en México en torno a las demencias.Palabras ClaveDemencia, adultos mayores, protección preventiva, etiopatologías.IntroducciónEl envejecimiento de la población en muchos sentidos es un logro, el incremento de la expectativa de vida es resultado principalmente de avances científicos en el campo de la medicina, hábitos de higiene, tipo de alimentación y estilos de vida particulares de algunos individuos e incluso de algunas poblaciones. Actualmente en México la esperanza de vida promedio es de 72 años. El Consejo Nacional de Población en el año 2005 (CONAPO, 2007) señaló que en México residen 8.2 millones de personas con edades de 60 años o más y estima que el proceso de envejecimiento demográfico en nuestro país ocurrirá en menor tiempo al observado en países más desarrollados. Paulatinamente México será un país con mayor número de adultos mayores que niños menores de 5 años. Se prevé que entre 2007−2050 la proporción de personas menores a los 15 años disminuirá de 30.0% a 17.4 %. La población del grupo de la tercera edad (de 65 años o más) aumentará de casi 5% en 2007 a 21% en 2050. Las principales causas de 94muerte en las personas adultas mayores son: las cardiovasculares (28.6% de incidencia en mujeres y hombres), enfermedades crónico degenerativas (15.5% hombres y 16.5% mujeres) y la diabetes mellitus (11.6% hombres y 15.7% mujeres). En México como en el resto del mundo, muchos científicos se han enfocado a estudiar las enfermedades crónicas degenerativas puesto que son padecimientos prolongados; por lo general son enfermedades que también requieren de terapia o medicamentos incosteables para la mayoría de las familias que sobreviven con un salario mínimo. Dentro del conjunto de enfermedades crónico-degenerativas que afectan a la población de adultos mayores destacan las demencias. Por desgracia actualmente no existe cura o tratamiento eficaz para enfrentar estas patologías y en su mayoría aún se desconoce su origen.I. Definición de demenciaLa demencia es un síndrome adquirido caracterizado por el declive progresivo del funcionamiento cerebral que implica alteraciones del comportamiento, cambios en la personalidad, un gradual deterioro de las funciones mentales superiores que conllevan a la incapacidad funcional tanto en el ámbito social como en el laboral (Sosa, et. al., 2010).II. ClasificaciónLas demencias según su etiopatogenia respectiva, son clasificadas principalmente en tres grupos:1) Demencias primarias o degenerativas• Enfermedad de Alzhaimer• Demencia por cuerpos de Lewis• Degeneración del lóbulo frontotemporal• Formas focales2) Demencias secundarias• Demencia vascular• Otras3) Demencias combinadas o de etiologia múltiples• Demencia mixta (vascular y degenerativa) • Otras En las demencias primarias el factor fisiopatológico radica en la hipofunción o pérdida de neuronas, así como en la sinapsis debido a alteraciones intrínsecas en el metabolismo neuronal. Suelen mostrar una peculiar distribución, el fenómeno de vulnerabilidad selectiva para determinados tipos neuronales, selectividad de lesión regional y presencia material de inclusión. En las demencias secundarias el factor fisiopatológico también estriba en la pérdida Factores de protección para la demencia en adultos mayores... 95neuronal aunque por causas externas a su metabolismo (por trastornos vasculares, lesiones traumáticas, infecciosas, etcétera). Mientras que en las demencias combinadas existe a la vez más de una causa suficiente que origina el síndrome de demencia, generalmente Alzheimer con lesiones de tipo vascular (Alberca y López, 2002).III. Tipos de demencia y su fisiopatología3.1 Demencia tipo AlzheimerLa demencia tipo Alzheimer (EA), ha sido definida como una afección progresiva y degenera-tiva del cerebro que causa deterioro de la memoria, el pensamiento y la conducta. Las altera-ciones producidas interfieren en la vida diaria, laboral y social de las personas. De acuerdo a las causas que la originan, la EA se clasifica en:a) EA de tipo familiar. La causa se origina por la presencia de mutaciones en los genes que codifican las proteínas precursoras del amiloide (APP), presenilina1 (PS1) y presenilina 2 (PS2).Su trasmisión es autosómica dominante y comprende sólo de 5% a 10% del total de los casos, inicia entre los 35 y 40 años de edad y es conocida por sus siglas EOAD en inglés (early-onset Alzheimer disease) cuyas manifestaciones son muy agresivas. b) EA de tipo esporádico. Demencia de causa desconocida, comprende más del 90% del total de casos y comienza después de los 65 años de edad, identificada por sus siglas en inglés LOAD (late-onset Alzheimer disease). El principal factor de riesgo genético asociado con éste tipo de EA es la presencia del alelo ξ4 de la apolipoproteína E (ApoE). El diagnóstico definitivo de la EA es realizado post-mortem, mediante estudios histopatológicos que confirman la presencia de marañas neurofibrilares (MNF) y las placas neuríticas (PN). Las marañas neurofibrilares (MNF) son acumulaciones citoplasmáticas fibrilares en las neuronas. La unidad estructural de la MNF se denomina filamento helicoidal apareado (FHA). Es posible encontrar en cada filamento proteínas asociadas como la ubiquitina, vimentina y péptido β-amiloide (Masters, et. al., 1985), la composición de los FHA radica en los extremos amino y carboxilo de la proteína TAU y el núcleo del filamento altamente insoluble, está com-puesto por 6 o 7 fragmentos de la proteína TAU (Wischik, et. al., 1988; Brion, 2006). TAU (τ) es una proteína importante del grupo de las MAPs (proteínas asociadas con los microtúbulos), predominantemente expresada en células nerviosas y que promueve el ensamble y la estabilización de los microtúbulos de las neuronas. Se encuentra mayoritariamente en los axones y está involucrada con el transporte anterogrado axonal, aunque también puede encontrarse asociada a la membrana (Maas, et. al., 2000).96 Otra característica histopatológica son las placas neuríticas, antes conocidas como “placas seniles”, término que actualmente comienza a estar en desuso. Las placas neuríticas (PN) son estructuras esféricas fibrilares, descritas por lo general como agregados extracelulares cuya estructura β plegada mide aproximadamente 10-200 µm; se encuentran rodeadas por neuritas distróficas, astrocitos y células de la microglía activadas (Sisodia y Price, 1995). El componente principal de las PN es un péptido de ~4kDa denominado β amiloide (βA) cuya longitud presenta una variación de 39 a 43 aminoácidos, los de 40 y 42 aminoácidos son los péptidos más hidrofóbicos y citotóxicos. El péptido β-amiloide se forma a partir que se procesa la proteína precursora del β amiloide (APP) a través de la vía amiloidogénica. La función fisiológica del APP es incierta pues suele asociarse con adhesión celular, señalización, maduración neuronal, apoptosis (Yang, 2008),y el proceso de coagulación (Rodney, et. al., 1991). El gene del APP está localizado en el cromosoma 21, zona p21. Se observa en pacientes con trisomía del cromosoma 21 (síndrome de Down), que a los 30 años presentan patología tipo Alzheimer con aumento de los niveles β amiloide en circulación sanguínea, lo que indica la presencia de 3 copias del gene APP como un factor de riesgo importante (Schupf y Sergievsky, 2002). Según la última revisión sistemática realizada por Shea y colaboradores, existen cerca de 28 mutaciones en el gene APP como causa directa de la enfermedad de Alzheimer del tipo familiar (Shea, et. al., 2016). El procesamiento del APP mediante la vía amiloidogenica genera 2 productos como consecuencia de β secretasa (BACE1): un producto soluble sAPPβ liberado al espacio extracelular y un producto carboxilo terminal anclado a la membrana, denominado C99. Este fragmento C99, sirve de sustrato para la γ secretasa que corta a nivel intramembranal. De este último corte se generan un fragmento AICD dentro del citoplasma y el péptido β amiloide (βA) cuya longitud varía dependiendo de los diversos sitios de corte de γ secretasa (Dries y Yu, 2008). Existe otra vía en el procesamiento del APP, en la cual participa en primer lugar la α secretasa (ADAM10) y posteriormente el paso final de esta vía es realizado por el corte de γ secretasa, vía que tiene especial interés debido a que durante este procesamiento no se genera el péptido β amiloide (βA). Actualmente las investigaciones científicas son enfocadas hacia la regulación y modulación de las 3 secretasas α, β yγ participantes en el procesamiento del APP, principalmente para favorecer el desarrollo de fármacos inhibidores de la β y γ secretasas con el propósito de encontrar un posible tratamiento de la EA. La α secretasa (ADAM10) es una glicoproteína de membrana tipo 1 de la familia ADAM (disintegrin-metalloproteinases) cuyo gene se localiza en el cromosoma 15. Los ratones transgénicos de ADAM10 (-/-) mueren en la etapa embrionaria debido a defectos importantes en el desarrollo de somitas y vasculogénesis (Jorissen, et. al., 2010). La región promotora del gene ADAM10 ha sido estudiada a profundidad ya que en pacientes con la EA se ha encontrado ADAM10 en concentraciones disminuidas (Sennvik, et. al., 2000). Es importante mencionar que en 2009 fueron descritas 2 mutaciones raras Q170H y R181G, ambas localizadas en el gene ADAM10 a Factores de protección para la demencia en adultos mayores... 97partir de siete familias con EA de aparición tardía, lo que mediante estudios in vitro ratificó que las 2 mutaciones afectan la actividad de esta proteína y los niveles de β amiloide (Kim, et. al., 2009). La β secretasa (BACE1) es una proteína aspartil proteasa transmembranal. El gene BACE1 (beta-site APP cleaving enzyme 1) se encuentra en el cromosoma 11q23.3. Estudios realizados en ratones con deficiencia de BACE-1, demostraron casi total ausencia de fragmentos Aβ (provenientes del APP) depositados en el cerebro; éste es un resultado significativo puesto que estos ratones no mostraron algún daño físico importante (Luo, et. al., 2001; Cole y Vassar, 2008). Un ejemplo al respecto es la molécula NB-360 (inhibidor de BACE1) la cual aún está en fase 1 de experimentación, aunque en animales modelo de la EA se ha logrado detener el proceso inflamatorio y bloquea la acumulación del amiloide beta (Neumann, et. al., 2015). El último paso en la formación del amiloide beta está determinado por la gamma (γ) secretasa, de la familia proteínica I-Clip, es decir, las proteínas que cortan al interior de la bicapa lipídica de la membrana; γ secretasa es un complejo multiproteico formado principalmente por 5 componentes: presenilina 1 ó 2 (PS1 ó PS2), nicastrina (NCT), la proteína anteriormente nombrada pharynx-defective, ahora conocida por sus siglas en inglés APH1, la proteína presenil enhancer-2 (PEN-2, por sus siglas en inglés) y por la proteína transmembranal tipo 1 (TMP21), siendo la presenilina 1 (PS1) o 2 (PS2) el sitio activo de este complejo. Según la última revisión sistemática realizada por Shea y colaboradores, se registraron en la base de datos aproximadamente 220 mutaciones del gene de la presenilina 1 (PSEN1) y 28 en el gene de la presenilina 2 (PSEN2), identificadas y clasificadas por familias con enfermedad de Alzheimer (Shea, et. al., 2016). Ambas presenilinas, PS1 y PS2, presentan una hom*ología del 67%, lo cual ha sugerido funciones distintas ya que los ratones carentes de PS1 mueren antes de nacer, además de mostrar malformaciones en esqueleto y cerebro, mientras que los ratones carentes de PS2 sólo han desarrollado fibrosis pulmonar y hemorragias en edad adulta (Shen, et. al., 1997; Verdile, et. al., 2007). Al igual que en el caso de BACE1, las moléculas inhibidoras de la PS1 son prometedoras para lograr aminorar la formación del amiloide beta (Aβ), en ésta perspectiva un ejemplo es la molécula FLZ que disminuye la formación del Aβ en estudios in vitro (Ye, et. al., 2014). Es importante apuntar que el Aβ es constantemente anabolizado y catabolizado en el cerebro (Seubert, et. al., 1993) ya que existe un balance en los procesos de síntesis y degradación que mantiene los niveles de Aβ constantes. En los cerebros de sujetos sin presentar EA, los niveles del péptido Aβ en el espacio intersticial son en extremo bajos (Andreasen y Blennow, 2002). Por otra parte, nuevas proteínas en la barrera hematoencefálica van siendo incorporadas en las investigaciones (Cai, et. al., 2015) relacionadas con la EA en un proceso conocido como aclaramiento (clearance) del Aβ, el cual se refiere a la entrada y salida del Aβ desde el torrente sanguíneo al cerebro y viceversa (figura 1). Estas moléculas son los receptores: LRP1 (Low density lipoprotein receptor-related protein 1) y RAGE (Advanced glycosylation end prouct-specific receptor).98Figura 1. Flujo del amiloide beta en la barrera hematoencefálica, la entrada es mediada por RAGE y por LRP1.Fuente: Figura tomada y modificada de Cai y otros investigadores. Role of RAGE in Alzheimer's Disease. Cell Mol Neurobiol. 2015. Aclaramiento del amiloide beta, es el flujo de salida de este péptido hacia el torrente sanguíneo mediante el receptor LRP1 y el flujo de entrada mediante RAGE, un proceso fisiológico normal que recientemente se ha incorporado al estudio y comprensión del Alzheimer.3.2 Demencia VascularLa demencia vascular DV fue identificada por primera vez en pacientes con neurosífilis por Otto Binswagner y Alois Alzheimer. La mayoría de los estudios coinciden en que la DV es la segunda causa de demencia después de la EA. El término de demencia vascular actualmente comienza a suscitar controversia, en forma alterna se propone el término deterioro cognitivo vascular para referirse a la disminución de capacidad en las funciones cognitivas cuya causa básica es el daño vascular. Tanto el cuadro clínico como los cambios cognitivos de la DV son altamente variables, dependen del calibre de los vasos y la zona del cerebro con afectación. Al menos tres características patológicas han sido comúnmente asociadas con la demencia vascular: 1) los infartos en grandes arterias, 2) infartos en pequeñas arterias o infartos lacunares que son generalmente subcorticales, y 3) la isquemia subcortical crónica que conduce a la pérdida selectiva de neuronas, células gliales y células endoteliales. Otras dos características con frecuencia asociadas con la DV incluyen la angiopatía amiloide cerebral (CAA) y la esclerosis del hipocampo. Cabe destacar que la CAA se caracteriza por la deposición y la acumulación de amiloide beta en las arterias pequeñas del cerebro (Rohn, 2014). Varios factores de riesgo para la DV han sido identificados y entre los cuales están: el envejecimiento, la hipertensión, la diabetes mellitus, la obesidad, el síndrome metabólico, hiperlipidemia, accidente cerebrovascular recurrente, enfermedad cardíaca, el tabaquismo,,la apnea del sueño, niveles elevados de hom*ocisteína y la ateroesclerosis (Román, 2004).Factores de protección para la demencia en adultos mayores... 99Clasificación de la DV con base en la neuro-imagen (Kanekar y Poot, 2014). Demencia Vascular de grandes vasos1. Demencia multi-infarto (múltiples infartos que involucran áreas corticales y subcorticales)2. Infarto de cuencas3. Demencia de un solo infarto4. Hipoperfusión y encefalopatía isquémicaDemencia Vascular de pequeños vasos1. Demencia vascular subcortical2. Lacunares3. Espacios perivasculares4. Infartos cerebrales silenciosos Microhemorragias y la demenciaCAA, angiopatía amiloide cerebral; CADASIL, arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía; Herns, nefropatía hereditaria endoteliopatía retinopatía y accidente cerebrovascular.Figura 2. Imágenes de resonancia magnética (RM) pertenecientes a un paciente masculino de 69 años de edad con demencia e infarto en la arteria cerebral posterior.Fuente: Imagen tomada y modificada de Kanekar y Poot. Neuroimaging of vascular dementia. Radiol Clin North Am. 2014. Los infartos del hemisferio izquierdo tienen una mayor incidencia en la demencia en comparación con los del hemisferio derecho. Las imágenes de RM muestran un gran infarto en la zona temporal-occipital izquierda con una leve dilatación del cuerno temporal. Existe pérdida de volumen leve del lado izquierdo del hipocampo.1003.3 Degeneración del lóbulo frontotemporalLa degeneración del lóbulo frontotemporal (FTLD) es una demencia heterogénea, clínicamente es definida como un síndrome que produce un cambio gradual y progresivo en el comportamiento y la conducta personal y/o por una disfunción del lenguaje gradual e irreversible (McKhann, et. al., 2001). Arnold Pick fue quien inicialmente describió las características clínicas a partir de un paciente con atrofia lobar circunscrita a los lóbulos frontal y temporal, asociada con afasia progresiva, en 1892 (Todman, 2009). Los primeros síntomas suelen producirse sin afectar otros dominios cognitivos como la memoria y rara vez se presentan inicialmente en una edad más allá de 75 años. En algunos casos, el déficit observado en el comportamiento y el lenguaje también son acompañados de afectación progresiva de las neuronas motoras o parkinsonismo. Neuropatológicamente, FTD es causada por la degeneración neuronal en los lóbulos frontal y temporal, las neuronas afectadas frecuentemente muestran inclusión intracelular TAU-positivas muy distintas de las marañas neurofibrilares (Brun, 1987). Del 25% al 40% de los casos con FTD son familiares, se han identificado algunas mutaciones en los casos acompañados de parkinsonismo con ligamento genético vinculado al cromosoma 17q21 (FTDP-17), cerca del gene TAU (MAPT). El fenotipo con mutaciones en MAPT es variable y comprende desde tipos clásicos como FTDP-17, degeneración cortibasal CDB, hasta lobular frontotemporal, DLDH (Hernández y Ávila, 2007). Los estudios genéticos moleculares han demostrado que las consecuencias bioquímicas de las distintas mutaciones a nivel de proteínas son diversas, incluida la reducción o el aumento de la unión de TAU a los microtúbulos y el aumento de la agregación de TAU. La mayoría de las mutaciones en el gene MAPT se ubican en el exón 9 al 12, una región importante para la función óptima de TAU como la unión con los microtúbulos, polimerización y regulación dinámica, además se han sugerido otros mecanismos como la inestabilidad genómica, alteraciones en el transporte axonal, y alteraciones en la unión de TAU con la membrana plasmática (Rossi y Tagliavini, 2015).3.4 Demencia por cuerpos de LewyClínicamente la Demencia por cuerpos de Lewy (DCL) se caracteriza por deterioro cognitivo progresivo con un curso fluctuante, alucinaciones visuales recurrentes y el parkinsonismo. Hasta la aparición de los criterios de diagnóstico planteados por el Taller Internacional del Consorcio para la Demencia con Cuerpos de Lewy, en 1996, puesto que los casos de DCL solían ser erróneamente clasificados como enfermedad de Alzheimer (EA), enfermedad de Parkinson (EP) o superposición de ambos tipos (McKeith, et. al., 1999). En comparación con la EA, la atrofia del lóbulo temporal es menos pronunciada en la DCL que la atrofia cerebral difusa (con su dilatación ventricular ex vacuo), las intensidades periventriculares y de la sustancia blanca tampoco diferencian la DCL de la EA o de la Demencia Vascular (DV). Factores de protección para la demencia en adultos mayores... 101 El hallazgo histológico definitorio de la DCL es la presencia de los denominados cuerpos de Lewy (CL) en las neuronas corticales que constituyen inclusiones citoplasmáticas eosinófilas y redondeadas, cuyo principal componente es la α-sinucleína, además de ubiquitina y proteínas de neurofilamento, aparecen también abundantes placas de amiloide (similares a las del Alzheimer) y escasas marañas neurofibrilares. Por el contrario, los cuerpos de Lewy también se observan con frecuencia en los casos del clásico EA, incluso en pacientes con mutaciones en APP, PSEN1 y PSEN2 (Hamilton, 2000). La α-sinucleína pertenece a una familia de proteínas pequeñas (de 113 a 143 aminoácidos) que son pronunciadamente expresados en el tejido nervioso, en las terminales presinápticas (Irizarry, et. al., 1996), localización sináptica, aunque también nucleares de la proteína que llevó a la nomenclatura “sinucleína”. El gene de la α-sinucleína está localizado en 4q21.3–q22. Los últimos informes también indican un posible papel de la α-sinucleína en la patogénesis de la DCL, basados en la observación de la presencia de cuerpos de Lewy corticales y la demencia en la Enfermedad de Parkinson que pueden ser dependientes de la dosis del gen α-sinucleína (Scott, et. al., 2000).3.5 Demencia mixtaLa demencia mixta es una mezcla de demencia en la que coexisten la enfermedad del Alzheimer y la demencia vascular. Mixed dementia caused by the blood flow in brain compromised by the stroke. La demencia mixta es originada porque el flujo sanguíneo es afectado en el cerebro y It shows the common feature of the alzheimer and vascular dementia. eees común entre las personas de edad avanzada (Langa, et. al., 2004). Autopsias de reportes clínicos de demencia mixta han revelado que coexisten: placas neuríticas, marañas neurofibrilares, infartos lacunares, isquemia periventricular, registrados en 24% al 28% de los casos reportados como Alzheimer (Massoud, et. al., 1999).Las causas de la demencia mixta son las siguientes:• Mixed dementia caused by the high blood pressure. Demencia mixta resultante de la presión arterial alta. • High cholesterol causes to the small blood vessel in the brain can causes death of brain cell. El colesterol alto provoca que el pequeño vaso sanguíneo en el cerebro se altere y ocasione la muerte de células cerebrales. It causes due to disease in artery. Anormalidades del ritmo cardiaco a causa de la demencia.Debido a la Debido a la enfermedad en la arteria. Heart rhythm abnormalities causes to the mixed dementia.102IV. Factores de protección preventiva para las demenciasPara entender el concepto factor de protección, comenzaremos por señalar que la epidemiología estudia los factores que causan o están asociados con determinada enfermedad, su prevalencia, incidencia y distribución que afectan a poblaciones humanas, con el objetivo de encontrar las formas de su prevención y control. Es relativo al punto de la prevención donde encontramos a los denominados ‘factores de riesgo’ y ‘factores de protección’. La identificación de estos factores es crucial para que los especialistas en materia de salud pública y quienes toman decisiones al respecto implementen acciones conjuntas encaminadas al bienestar de la población. Sobre la enfermedad de la demencia, han transcurrido más de 100 años desde que Alois Alzheimer estableció su definición,,a partir de entonces se han logrado identificar pocos factores de protección, promovidos actualmente como medidas preventivas en el segmento poblacional de adultos mayores. La mayoría de las evidencias científicas muestran que la genética, la dieta, el ejercicio, estimulación cognitiva y actividades sociales, así como los valores normales de hom*ocisteína, folatos y vitamina B12, son factores de protección para la demencia.4.1 GenéticaLa genética como factor de protección conforma un área de investigación reciente en comparación con la búsqueda de factores de riesgo genético de las demencias. El comienzo de su investigación data de muchos años y se ha logrado identificar a cuantiosas mutaciones puntuales en un gran número de genes que pertenecen a diversas proteínas con funciones en el cerebro; históricamente en la mayoría de ellas primero se identificaron los locus genéticos y tiempo después se identificaron las proteínas, su estructura y funciones, tal es el caso de las presenilinas. Actualmente sabemos que las mutaciones puntuales en genes bien definidos constituyen la causa directa de las formas familiares de las demencias: en caso de mutaciones en los genes APP, PSEN1 y PSEN2 son causa de la Enfermedad de Alzheimer tipo familiar, mientras que mutaciones ligadas al cromosoma 17 en el gene MAPT o el gene de progranulina (PGRN) causan la demencia frontotemporal del tipo familiar. Sin embargo, para aquellos casos esporádicos de la EA, que son más del 95% del total, el único factor de riesgo genético contundente es la presencia del alelo ξ4 de la apolipoproteína E (ApoE) (Xu Y, et. al., 1993; Raber, et. al., 2004; Belbin, et. al., 2007). APOE es una lipoproteína de 299 aminoácidos que se expresa principalmente en el hígado, aunque el cerebro es el segundo órgano que la produce −después del hígado− de manera abundante (Xu, et. al., 1999) sintetizada por los astrocitos y la microglía. A nivel cerebral APOE es el principal transportador de colesterol (Tamboli, et. al., 2008). La forma alélica más frecuente es ξ3 (78%) que contiene el aminoácido cisteína en la posición 112 y arginina en la 158. El alelo ξ4 se presenta en aproximadamente 15% y se diferencia de la anterior porque en la posición 112 y 158 se codifica para una arginina. El alelo ξ2 es el menos frecuente (7%) y contiene cisteína en las posiciones 112 y 158 (Ashford, 2004). Factores de protección para la demencia en adultos mayores... 103 El resultado de la sustitución de diversos aminoácidos es un cambio estructural que para el caso de ξ4 hace que se unan a partículas del tipo VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad), mientras que ξ3 y ξ2 se unen a lipoproteínas de alta densidad (HDL). El mecanismo de neuroprotección de la isoforma ξ2 se basa en esta afinidad estructural a HDL, investigaciones recientes han revelado que de las 3 isoformas de apoE, la isoforma ξ2 exhibe los mejores resultados en la señalización del factor semejante a la insulina, así como en el transportador de la glucosa (GLUT4); con estos resultados se consideró la necesidad de implementar estrategias para la potenciación de esta vía de insulina/glucosa como una intervención de protección para la EA (Keeney, et. al., 2015). 4.2 DietaLa dieta es uno de los factores más importantes del estilo de vida modificable que puede tener un papel determinante en la prevención del deterioro cognitivo y las demencias. La Secretaria de Salud ha recomendado que los adultos mayores sigan una dieta con base en el plato del bien comer que incluye por lo menos un alimento de cada grupo, disminuir el consumo de azúcar, sal, grasa y alimentos condimentados. Para aquellos casos donde la dentadura del adulto mayor no se encuentre bien, éste no debe privarse de comer sano, sólo precisa cambiar la consistencia de los alimentos adaptando su preparación: pollo deshebrado, puré de verduras, frijoles molidos, fruta cocida o de pulpa, por ejemplo (Llaca y Pérez, 2009). Patrones dietéticos son descritos en combinación con buenos biomarcadores cerebrales en sujetos cognitivamente normales, en los que destaca la asociación con un mayor consumo de frutas y vegetales frescos, granos enteros, pescado y lácteos bajos en grasas, así como un mínimo consumo de dulces, papas fritas, lácteos con alto contenido graso, carne procesada y mantequilla, los resultados son alentadores pues a partir de nutrientes del tipo “protectores” surgirán mejores estrategias de prevención para la enfermedad de Alzheimer (Berti, et. al., 2015). En relación al consumo de café, té y cafeína igualmente han sido señalados como factores de protección para el deterioro cognitivo y la demencia (Panza, et. al., 2015), aunque epidemiológicamente existen muchas controversias, un modelo en rata de la EA, exhibe resultados muy prometedores de uno de los componentes del café: el eicosanoilo-5-hidroxitriptamidas (EHT) (Basurto-Islas, et. al., 2014). Por otro lado, los polifenoles son compuestos aislados a partir de una amplia variedad de productos alimenticios, bebidas, frutas, verduras, hierbas y alimentos de origen vegetal que están inversamente relacionados con la incidencia de varias enfermedades degenerativas, entre ellas las demencias. Se ha estimado que una dieta equilibrada debe proporcionar alrededor de 1 g de polifenoles por día. Los polifenoles que son antioxidantes naturales actúan mediante varios mecanismos moleculares, reaccionando con los radicales libres o incrementando la expresión de genes del sistema antioxidante (Hügel y Jackson, 2015). Relativo específicamente a la neuroprotección, existe un polifenol derivado del chocolate, la Epicatequina, flavonol 104antioxidante y anti-trombótico que inhibe el procesamiento de la proteína precursora del amiloide APP y disminuye los niveles del beta amioloide en el modelo animal (Cox, et. al., 2015). El resveratrol, que es un polifenol derivado de las uvas rojas y presente en el vino, se ha posicionado rápidamente como una molécula anti envejecimiento. El efecto benéfico del resveratrol sobre la función cognitiva principalmente en la EA, consiste en el efecto inhibitorio de actividad de la beta secretasa y la disminución del beta amiloide (Hu, et. al., 2015); también reduce la vía inflamatoria tras disminuir la activación de la microglia y TNFα (Cheng, et. al., 2015), incrementa la plasticidad sináptica y en su acción aumenta la expresión de la sirtuina SIRT1, la que a su vez suprime la producción del beta amiloide mediante la activación de la α secretasa ADAM10 (Donmez, et. al., 2010). Resultados de un modelo en rata sobre la demencia vascular, revelaron una disminución en los marcadores de muerte celular (apoptosis), en específico uno de daño oxidante (malondialdehído), así aumento en la actividad de la superoxido dismutasa y el glutatión, como algunos de los efectos de la neuroprotección del resveratrol (Ma, et. al., 2013; Sun, et. al., 2014). 4.3 EjercicioUn adulto mayor pierde la habilidad para hacer cosas aunque no sólo debido a los efectos del envejecimiento, sino parcialmente por la inactividad o sedentarismo. La Organización Mundial de la Salud, (OMS, 2016) recomienda al respecto que los adultos mayores dediquen 150 minutos semanales para realizar actividades físicas moderadas aeróbicas o algún tipo de actividad física vigorosa aeróbica durante 75 minutos y de ser posible una combinación de ambas. Es necesario precisar que la actividad física no sólo significa ejercitar deportes, también incorpora actividades recreativas, ocupacionales o de ocio, caminatas, andar en bicicleta, tareas domésticas, juegos y ejercicios físicos programados en el contexto de las actividades diarias, familiares y comunitarias.Se han descrito dos niveles de intensidad para el ejercicio:• Vigoroso: Trotar, correr, ejercitarse en bicicleta de forma rápida, ejercicios aeróbicos, natación, con una duración mínima de 20 minutos.• Moderado: Caminata a paso rápido, jardinería, pedaleo,lento en bicicleta y trabajo intenso en casa, con una duración de 30 minutos (Chávez, et. al., 2004).Los ejercicios de resistencia moderada indicados para adultos mayores son: • Nadar• Andar en bicicleta• Bicicleta estática• Jardinear (cortar el pasto, usar el rastrillo)• Caminar rápido en una superficie inclinada• Trapear o escobillar el pisoFactores de protección para la demencia en adultos mayores... 105• Jugar tenis en pareja• Jugar vóleibol• Remar La condición física constituye un paso necesario en el proceso de prescripción del ejercicio físico para adultos mayores, por razones de seguridad, eficiencia y control individual de los resultados. Los aspectos más importantes a evaluar son: la resistencia cardiorrespiratoria, la composición corporal, la fuerza y resistencia muscular, flexibilidad, equilibrio y coordinación. Previamente al inicio de un plan de ejercicios es necesario que el adulto mayor sea revisado por un médico donde se incluya un examen físico, un historial clínico y una revisión detallada de la función del corazón, en particular la frecuencia cardiaca (Heredia, 2006).Un plan de ejercicios debe tener 3 etapas:• Calentamiento• Parte principal• “Vuelta a la cama” La ejecución de los ejercicios de calentamiento tiene como objetivo preparar al adulto mayor, física y emocionalmente, en forma progresiva al nivel adecuado de actividad, adaptando paulatinamente el corazón, la circulación y respiración, así como los músculos y tendones, antes de pasar a una mayor intensidad, para evitar lesiones o incluso la muerte. En la parte principal del plan debe considerarse la intensidad, duración y el tipo de ejercicio. Mientras que en la etapa denominada “vuelta a la cama”, el adulto mayor debe volver a la situación del punto inicial a través de ejercicios de relajación, de movilidad articular y concentración. Una sesión de ejercicio aeróbico en los adultos mayores, restaura la respuesta del músculo a la insulina que mejora la función endotelial (Fujita, et. al., 2007) y atenúa los cambios del número de células satélite (Shefer, et. al., 2010), lo cual mantiene al organismo muscular en condiciones óptimas y saludables. El efecto neuroprotector del ejercicio, ha permitido sustentar una gran cantidad de artículos sobre investigaciones en seres humanos como en modelos animales, principalmente modelos transgénicos de ratones con la enfermedad de Alzheimer. Estudios como el realizado por el proyecto japonés Mihama-Kiho, han trabajado la combinación de la actividad física con la música, para el mantenimiento de una buena función cognitiva en los Adultos Mayores, con resultados positivos (Satoh, et. al., 2014), puesto que la música estimula la sensibilidad, la actividad motriz y motora potencializando el contacto con otras personas. Entre los varios efectos del ejercicio en la estimulación cerebral, podemos señalar la acción de la serotonina, dopamina y noradrenalina como moléculas centrales en la adaptación neuronal asociadas al ejercicio (Lin y Kuo, 2013). La figura 3 sintetiza los resultados de experimentos del grupo de Lin TW en 2015: ratones doble mutantes APP/PS1 que manifiestan la enfermedad de Alzheimer fueron ejercitados, tanto la morfología dendrítica como otros parámetros fueron comparados con el grupo de ratones 106sedentarios. Los resultados son muy evidentes en la figura donde se resalta el mejoramiento de la red dendrítica de las neuronas de las regiones CA1 y CA3 del hipocampo de los ratones ejercitados con y sin la mutación de la enfermedad de Alzheimer (Lin, et. al., 2015).Figura 3. Protección neuronal y mejoramiento de la memoria en un modelo de ratón transgénico de la EA.Fuente: Imagen tomada (y modificada) de Lin TW, 2015. “Running exercise delays neurodegeneration in amygdala and hippocampus of Alzheimer's disease (APP/PS1) transgenic mice. Neurobiol Learn Mem.” Efecto del ejercicio (Ex) de larga duración (10 semanas) sobre la morfología dendrítica de neuronas en las regiones CA1 y CA3 del hipocampo, en ratones transgénicos de la EA Tg (Ratones doble mutantes APP/PS1). Abreviaturas: Wt: Ratones control; Tg: Ratones con la EA; Sed: Ratones sedentarios; Ex: Ratones bajo un régimen de ejercicio.4.4 Estimulación cognitiva y actividades socialesLa estimulación cognitiva es un proceso adaptado a las necesidades individuales, consiste en actividades que apoyan el funcionamiento de las distintas capacidades y funciones (percepción, atención, razonamiento, abstracción, memoria, lenguaje, procesos de orientación y praxias); si estas actividades se realizan en diferentes períodos de la vida pueden proteger contra la demencia o retrasar la aparición de la enfermedad. En éste sentido un estudio reveló que la estimulación cognitiva y el esfuerzo físico están relacionados con un menor riesgo de demencia, incluso en personas con baja escolaridad. (Karp, et. al., 2009). Los tratamientos de estimulación cognitiva pueden ser grupales o individuales. Se realizó un estudio a personas con demencia (Spector, et. al., 2003), asignados en un grupo de intervención y otro control por 7 semanas, se observaron cambios significativos en la evaluación cognitiva. Las actividades se basaron en juegos de palabras, manejo de dinero, presentación de personajes famosos de la actualidad y manejo de información sobre tiempo y espacio. La interacción social es asociada con un riesgo mínimo de desarrollar demencia (Simonsick, 2003). La interacción puede ser actividades llevadas a cabo en contacto con seres queridos, como parte de un club social o realizar actividades de voluntariado. También existen actividades que se realizan de manera regular y que pueden ser utilizadas como medio de estimulación cognitiva, por ejemplo, las reuniones familiares y/o de amigos. Durante la convivencia se pueden realizar dinámicas de apoyo a los adultos mayores Factores de protección para la demencia en adultos mayores... 107con deterioro cognitivo o enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, pedir a cada persona que diga su nombre e intereses, para que después lo repita cada integrante del grupo incluido el enfermo, esto optimizará la evocación de nombres (Kesslak, et. al., 1997).4.5 Normalidad en parámetros clínicos (tensión arterial, hom*ocisteína, folatos y vitamina B12) Hipertensión arterialLa hipertensión arterial es una enfermedad que no manifiesta síntomas durante mucho tiempo y sin un tratamiento adecuado para su control puede desencadenar complicaciones cardiovasculares, cerebrovascular y renales críticas. La obesidad y el envejecimiento son sus principales factores de riesgo. Se estima que dos de cada tres adultos mayores padecen hipertensión (Mateos-Cáceres, et. al., 2012). Mediante estudios epidemiológicos se ha demostrado que existe una asociación entre la hipertensión y la enfermedad de Alzheimer tipo esporádico, sobre todo que los cambios en la presión sanguínea diastólica correlacionan con el declive cognitivo de ancianos con alto riesgo para ésta demencia (Wysocki, et. al., 2012). Uno de los sistemas que controlan la presión arterial es el renina-angiotensina-aldoste-rona, en el cual la angiotensina II (AngII) es una molécula intermediaria. La angiotensina II a nivel central, ha sido implicada con varias patologías del sistema nervioso central destacando en los cerebros de pacientes con EA; cercana a los depósitos de amiloide beta ha sido encon-trada una inmunoreactividad positiva de moléculas como Ang II, AT1R (receptor para AngII) y ACE, Enzima Convertidora de Angiotensina (Savaskan, et. al., 1991, 2001). En éste sentido, diferentes evidencias sugieren que el uso de ciertos fármacos antihipertensivos puede ayudar a disminuir la incidencia del Alzheimer. Wang y colaboradores (2007), estudiaron el efecto de 55 fármacos antihipertensivos en la producción del péptido beta amiloide del ratón transgénico de Alzheimer Tg2576, de los cuales identificaron 7 que reducen la acumulación,del beta amiloide 40 y 42; entre ellos también se comprobó que el Valsartán −un antihipertensivo del tipo de los bloqueadores del receptor de angiotensina− disminuye los niveles de proteína beta amiloide en forma oligomerizada, además de mejorar el aprendizaje espacial del ratón transgénico de Alzheimer Tg2576 (Wang, et. al., 2007). Un efecto similar fue obtenido por medio de la Nilvadipina, antihipertensivo del tipo bloqueadores de los canales de calcio, pues tras de administrar Nilvadipina a ratones transgénicos de Alzheimer Tg2576 y PS1/APPsw, se inhibe la producción del péptido amiloide beta, progresa el transporte de dicho péptido hacia la barrera hematoencefálica (aclaramiento) y también mejora el aprendizaje y la memoria espacial (Bachmeier, et. al., 2011; Paris, et. al., 2011). Actualmente la investigación sobre el efecto benéfico de los antihipertensivos, que van desde la prevención, el control de la hipertensión y su uso en pacientes con EA en etapas tardías, continúa.108ColesterolLa hiperlipidemia (colesterol en suero), particularmente hacia la mitad de la vida (26 años), aparentemente está asociada con un mayor riesgo de demencia debido a la promoción de daños provocados a nivel vascular en el cerebro (Anstey, et. al., 2008; Stewart, et. al., 2007). Por otra parte, se ha descubierto que en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con enfermedad de Alzheimer, se encuentran disminuidas las concentraciones de lípidos fosfocolina/colina, sus metabolitos y la medida de lisofosfatidil colina/colina. También fue encontrado un menor contenido de fosfolípidos totales en la región frontal, temporal, núcleo caudado e hipocampo de pacientes con enfermedad de Alzheimer de inicio temprano, con respecto a pacientes de inicio tardío (Haughey, et. al., 2010). El tratamiento intra-ventricular de pacientes con Alzheimer de inicio temprano con el lípido monogangliosido 1, GM1, detiene el deterioro cognitivo, mejora el rendimiento motor y las evaluaciones neuropsicológicas (Svennerholm, et. al., 2002). En los animales transgénicos PS/ APPβ bajo el mismo tratamiento se reduce la acumulación de βA en el cerebro. Modelos animales han demostrado que las balsas lipídicas en la corteza frontal de ratones viejos, presentan una disminución en los niveles de colesterol y esterol, un incremento en el contenido de esfingomielina y ácidos grasos saturados, así como un aumento en la tasa fosfolipídos/colesterol. Estos cambios que dependen de la edad fueron más evidentes en animales transgénicos APPβ /PS1 (Fabelo, et. al., 2012). Por otra parte, algunos estudios observacionales han sugerido una asociación entre el uso de estatinas y la baja incidencia de demencia (Chatterjee, et. al., 2015). Las estatinas inhiben la HMG-CoA reductasa (3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reductasa) que es una enzima intermediaria en la síntesis de colesterol. Datos de estudios en modelos animales sugieren posibles mecanismos subyacentes en la función benéfica de la atorvastatina para la prevención de EA, incluida la reducción del beta amiloide, los niveles de la β-secretasa (BACE1) y el estrés oxidativo. Sin embargo, la importancia del tratamiento con estatinas en la EA es aún objeto de debate, dado que algunos ensayos clínicos aleatorizados no mostraron ningún beneficio significativo, posiblemente debido al efecto pleiotrópico de las estatinas (Barone, et. al., 2014).hom*ocisteínaLa hom*ocisteína (HC) es un aminoácido azufrado, es sintetizado como producto intermedio del metabolismo de la metionina por acción de la enzima metionina adenosil transferasa (MAT). La metionina se puede regenerar a partir de la hom*ocisteína por remetilación, catálisis de la enzima hom*ocisteínametiltransferasa (HMT), la cual requiere de vitamina B12 y de 5, 10 -metilentetrahidrofolato para su correcto funcionamiento; el 5, 10-metilentetrahidrofolato actúa como cosustrato cuando convertido a 5-metilentetrahidrofolato por la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR).Estimulación de la memoria para impedir el deterioro cognitivo...109 Al mismo tiempo la hom*ocisteína se puede combinar con la serina para dar cistationina por transulfuración y por acción enzimática de la cistationina β-sintetasa (CS) y su coenzima el fosfato de piridoxal. Tanto la vitamina B6 como la vitamina B12, actúan como coenzimas en el metabolismo de la metionina y de la hom*ocisteína, es por esto que se refleja una estrecha relación entre los niveles plasmáticos de estas vitaminas y los niveles de hom*ocisteína. El ácido fólico regula la vía metabólica que es catalizada por la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), la cobalamina (B12), regula la vía catalizada por la metionina sintetasa y la vitamina B6 actúa como cofactor para la cistationina sintasa (Sánchez Cuevas, et. al., 2009) Estudios realizados en pacientes con edad avanzada, reportan que aquellos que tienen concentraciones plasmáticas de hom*ocisteína (HC) por arriba de los 14 μmol/L, tienen el doble de riesgo de presentar demencia, comparados con los que tienen valores normales (Seshadri, et. al., 2002).Vitamina B12 y folatosLa vitamina B12 (cianocobalamina) participa como cofactor del sistema nervioso (Síntesis de neurotransmisores, síntesis de mielina y obtención de energía) y su deficiencia causa diversos trastornos neurológicos, incluyendo un tipo particular de demencia (O'Neill y Barber, 1993). La deficiencia de vitamina B12 es causa poco frecuente de demencia reversible, tipo que consiste en una disfunción cognitiva global con lentitud, falta de concentración y fallas de la memoria. Son frecuentes las manifestaciones psiquiátricas: depresión, manía y psicosis paranoide que manifiesta alucinaciones visuales y auditivas. No se describen afasia ni otros defectos neurológicos focales (Behrens, et. al., 2003). Estudios de Douaud y otros investigadores (2013), probaron que la disminución de concentración de la hom*ocisteína mediante un tratamiento con altas dosis de vitaminas B (ácido fólico 0.8 mg, vitamina B6 20 mg, vitamina B12 0.5 mg), retrasan el proceso de disminución del volumen cerebral. Dicho tratamiento redujo hasta siete veces la atrofia cerebral (figura 4) en regiones cerebrales (materia gris) importantes en la EA, incluido el lóbulo temporal.110Figura 4. La vitamina B atenúa la pérdida del volumen de la materia gris cerebral. Comparación de la pérdida del volumen de la materia gris, entre un grupo de adultos mayores que recibió placebo y otro grupo tratado con vitamina B.Fuente: Imagen tomada y modificada de Douaud G, et.al., 2013 “Preventing Alzheimer's disease-related gray matter atrophy by B-vitamin treatment,” USA.V. Investigaciones en México sobre la demencia. ¿Dónde estamos?5.1 Epidemiologia de las demencias en MéxicoSegún la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en México (ENSANUT, 2012) se encontró una prevalencia para demencia de 7.9% similar a la que fue encontrada por el Grupo de Investigación en Demencias 10/66, (Figura 5), de la Asociación Internacional de Alzheimer en 2008 (Gutiérrez-Robledo, 2014).Figura 5. Prevalencias ajustadas para la demencia en México.Fuente: Grupo de expertos en demencia 10/66 ADI; Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, (ENSANUT), México. Comparativo y ajuste sobre la prevalencia de demencia entre los adultos mayores 65 años de edad en nuestro país.Factores de protección para la demencia en adultos mayores... 1115.2 Banco de cerebros en MéxicoSin duda los trabajos del Dr. Raúl Mena López como fundador del primer banco de cerebros de Latinoamérica, en el Centro de Investigación y Estudios Avanzados del IPN (CINVESTAV), destacan por su reconocimiento a nivel mundial. Después de realizar estudios posdoctorales al lado del Dr. Wischik en el laboratorio del Banco de Cerebros de Cambridge, UK, el Dr. Mena recibe la primera donación de un cerebro humano por parte del Hospital General de México en colaboración con la Dra. Laura Chávez (Luna-Muñoz, et. al.,,2015). Las políticas implementadas por el Dr. Raúl Mena para la funcionalidad eficaz de un banco de cerebros son:1) Programas de donación de cerebros; 2) un grupo multidisciplinario integrado por investigadores clínicos, que esté disponible las 24 horas del día; 3) acceso al servicio de autopsias, y 4) obtención y mantenimiento de equipo para el manejo y almacenamiento de tejidos cerebrales humanos. En 1994, con la colaboración de la Asociación Mexicana para la Investigación de Enfermedades Neurodegenerativas y Plasticidad Cerebral (AMIENPLAC) A.C., fue posible elaborar un proyecto que incluye todos los lineamientos para el manejo y administración de tejido cerebral para la investigación en México, así como las implicaciones bioéticas de un banco de cerebros humanos para la investigación, publicadas en México (Mena, et al., 1998: 125-134). 5.3 Genética de la Enfermedad de Alzheimer en MéxicoLos trabajos pioneros sobre la genética de la enfermedad de Alzheimer en nuestro país, iniciaron con un estudio sobre la asociación entre el alelo E4 y la demencia Alzheimer, en pacientes que viven en la Ciudad de México y tiene descendencia española (Castelli, et. al., 2002). Posteriormente los estudios familiares describen la mutación Ala431Glu en el exón 12 del gene PSEN1, en familias del estado de Jalisco con la Enfermedad de Alzheimer, proponiendo un efecto fundador para estas familias en dicha región del país (Yescas, et. al., 2006). Años después la publicación del estudio de 49 casos con 141 controles, reveló que el marcador genético apoE4 no se asocia con la EA en la población mexicana, lo que suscitó controversias con lo reportado en la literatura científica (Villalpando-Berumen, et. al., 2008). A partir de estos resultados comienza la búsqueda de marcadores genéticos del tipo polimorfismos de un solo nucleótido o SNPs. El Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía SSA, inicia con la asociación de polimorfismos genéticos en genes de beta y gamma secretasas asociados con la enfermedad Alzheimer en pacientes mexicanos (Campos-Peña, et. al., 2009). Tiempo después la Universidad Veracruzana, propone la expresión del gene NCSTN de la proteína Nicastrina, en linfocitos sanguíneos, como un probable biomarcador de la enfermedad de Alzheimer (Herrera-Rivero, et. al., 2013).112 En el año 2014, un estudio de 50 casos y 47 controles de la Clínica Geriátrica del Hospital General Núm.17, IMSS, ciudad de Monterrey, encuentra asociación entre el polimorfismo genético c.1-765G>C en el gene de la ciclooxigenasa COX2 y el daño cognitivo en pacientes con diabetes (Díaz De León González, et. al., 2014). A la par son descritas 4 mutaciones A8003C, T8082C, C8201T y G7933A en el gene MTCO II, correspondiente a la Citocromo C oxidasa mitocondrial, en pacientes con probable Enfermedad de Alzheimer del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, sita Guadalajara, Jalisco (Loera-Castañeda, et. al., 2014). Para el año 2015, es propuesto un perfil de diagnóstico para la EA, con base en 4 genes MAPT, APP, NCSTN y BACE1, a partir de un banco de sangre integrado por 36 pacientes con EA, en el Centro de Investigaciones Cerebrales de la Universidad Veracruzana, Jalapa (Herrera-Rivero, et. al. 2015). Asimismo en 2015, el genotipo CC del polimorfismo rs2209972 del gene IDE de la enzima degradadora de la insulina, conocida por participar en la degradación del amioloide beta, fue asociado con la enfermedad de Alzheimer en pacientes diabéticos de la Clínica Geriátrica del Hospital General Núm. 17, IMSS, Monterrey (Gutiérrez-Hermosillo, et. al., 2015). A partir del banco de DNA de 96 pacientes con EA y 100 controles, es descrita la asociación de la EA esporádico con el polimorfismo rs20417 en el gene PTGS2 de la prostaglandina-endoperóxido sintasa 2, proteína relacionada con la síntesis de prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos, destacando como la primera investigación en considerar la ancestría genética y el admixure genético de la población mexicana para el estudio de la enfermedad de Alzheimer (Toral-Rios, et. al., 2015).5.4 El papel de los cuidadores y el tema de la calidad de vida en pacientes con demencia en MéxicoLa demencia se ha caracterizado por el deterioro progresivo e irreversible de las funciones cerebrales e intelectuales; las áreas principalmente afectadas son las de memoria, pensamiento y conducta. En los pacientes con demencia regularmente se agravan el comportamiento, el estado de ánimo, la función ejecutiva y el sueño. Estos factores afectan negativamente la calidad física y emocional de vida de los pacientes. Los efectos en su conjunto conllevan a una mayor dependencia del paciente respecto de sus familiares, quienes prestan cuidados a largo plazo lo cual impacta en el aspecto emocional y económico de las familias. La familia debe ocuparse nos solo de enfrentar el día a día de los cuidados del paciente, sino también debe anticiparse a los nuevos síntomas según la fase de la enfermedad. Para los familiares implica actualizarse sobre la información en torno a la enfermedad y acercarse a expertos en demencias: geriatras, neurólogos, psiquiatras y otros profesionales de la salud como enfermeras, neuropsicólogos y profesionales con experiencia sobre cuestiones de cuidados de los enfermos con demencia. Factores de protección para la demencia en adultos mayores... 113 La evidencia muestra que la persona a cargo de los cuidados requiere atención social y de salud específica, ya que a medida que la enfermedad se despliega con todas sus caras los cuidados se modifican, lo que hace del cuidado una labor cada vez más demandante. Esto impacta de manera directa en la salud física y mental del responsable del cuidado, quien a su vez tiene problemas de estrés, calidad de vida deteriorada, síntomas depresivos, exceso de cansancio y perturbaciones del sueño, llevándolo así a la sobrecarga de trabajo en el cuidador. La sobrecarga para quien proporciona cuidados es un fenómeno complejo que impacta en la calidad de la atención que reciben los pacientes con demencia, y por lo tanto también en su calidad de vida, por ello investigadores en nuestro país se han dado a la tarea de generar conocimientos nuevos que apoyen al cuidado y la calidad de vida de los pacientes con demencia. En éste sentido, la validación de una encuesta cuyo propósito fue medir la calidad de vida en pacientes mexicanos con demencia tipo Alzheimer, vascular y mixta, fue desarrollada en el 2010, por investigadores del entonces Instituto de Geriatría (Rosas-Carrasco, et. al., 2010). Un año después, por medio de un estudio donde participaron 143 cuidadores primarios de pacientes con demencia y 30 cuidadores de adultos mayores sin demencia, en dos hospitales de la Ciudad de México, fue mostrado el uso a nivel clínico de una escala psicométrica, con una versión corta de 7 ítems y otra larga de 22 (Screen Caregiver burden), para medir la sobrecarga en las personas que atienden pacientes con demencia en nuestro país (Guerra-Silla, et. al., 2011). El hallazgo del síndrome disejecutivo, los trastornos del sueño, la escolaridad y la depresión en el cuidador, están asociados con un mayor nivel de sobrecarga de tareas del responsable de los cuidados (Rosas-Carrasco, et. al., 2014), asimismo el panorama muestra la necesidad de implementar intervenciones multifactoriales dirigidas al cuidador a fin de reducir la carga, fortalecer habilidades para el manejo del paciente, prevenir la depresión psicológica, mejorar la salud y disminuir la dependencia funcional y la hospitalización a futuro. Otro estudio cualitativo en México, exploró lo que representa la demencia en la familia del enfermo, fueron encontradas palabras de uso frecuente, el resultado fue: para el 90% conflictos, enfermedad, pérdida de memoria, sentimientos, mientras que el 80%, un proceso natural, necesidades, tratamientos costosos, entre otros (Juárez-Cedillo, et. al., 2013).,Conclusiones y perspectivas en torno a las demencias en MéxicoEl conocimiento de los probables factores protectores contra la EA puede ayudar en la prevención o reducción del riesgo de la enfermedad. La demencia por ser una enfermedad importante de la salud pública, ha propiciado que organismos internacionales como el Alzheimer´s Disease International (ADI) contribuyen de manera significativa en la creación y desarrollo de planes de atención y prevención de ésta enfermedad en todo el mundo y México no ha sido la excepción (ADI, 2015). Especialistas en demencias de los institutos nacionales de salud de México, como el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez” y el Instituto Nacional 114de Psiquiatría “Ramón De La Fuente Muñiz,” bajo la conducción del director general del Instituto Nacional de Geriatría, en colaboración con el Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores, la Federación Mexicana de Alzheimer A.C. y el apoyo del ADI, crearon en 2014 el ”Plan de Acción Alzheimer y otras demencias” que se ha impulsado en todos los aspectos. El plan promueve el bienestar de las personas con Enfermedad de Alzheimer y otras afines, además de atender a sus familiares mediante el fortalecimiento de la respuesta del Sistema de Salud mexicano, en sinergia con todas las instituciones encargadas de salud. Entre sus estrategias formuladas para la prevención destaca la ‘Estrategia 1 Prevención y promoción de la salud mental’. (Gutiérrez-Robledo, 2014). La Estrategia 1 fortalece las campañas de prevención de la diabetes, obesidad, hipertensión e inactividad física para reducir los factores de riesgo asociados a la demencia (Gutiérrez-Robledo, 2014). De aquí la importancia del fortalecimiento al área de investigación en el campo de las demencias, desde lo molecular hasta lo social, para construir evidencia científica actualizada y sólida, con el objetivo de apoyar a los pacientes con demencia, sus cuidadores primarios y las familias. GlosarioEnvejecimiento: Proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con el tiempo ocurre en todo ser vivo y que supone una disminución de la capacidad de adaptación en cada uno de los órganos, aparatos y sistemas.Proteína precursora del amiloide (APP): Proteína transmembranal tipo 1, cuyo gene se localiza en el cromosoma 21, esta proteína al ser metabolizada por la vía amiloidogénica genera el péptido amioloide beta. Mutaciones en el gen de esta proteína (APP) son causa directa de la enfermedad de Alzheimer tipo familiar. Presenilinas (PS): Proteínas con 8 pases transmembranales, que conforman el sitio catalítico de la enzima gamma secretasa. Existen 2 tipos de presenilinas, el gene de la presenilina 1 (PSEN1) es codificado en el cromosoma 1, mientras que el gene de la presenilina 2 (PSEN2) es codificado en cromosoma 14. Mutaciones en los genes PSEN1 y PSEN2 producen alteraciones en la estructura de la proteína que causan la enfermedad de Alzheimer tipo familiar.Alelo ξ4: Una isoforma de la apolipoproteína E, altamente asociada con el riesgo de desarrollar la Enfermedad de Alzheimer.Beta-amiloide: Péptido de 39-43 aminoácidos, fue descrito por primera vez como el principal constituyente de las placas neuriticas en los pacientes con enfermedad de Alzheimer.Infarto cerebral: es un accidente cerebrovascular causado por un proceso de isquemia, durante el cual muere parte de la masa encefálica debido al fallo en la irrigación sanguínea. La causa de la isquemia es la oclusión del sistema arterial.Lóbulo temporal: Parte del cerebro que desempeña una función importante en tareas visuales complejas, como el reconocimiento de caras, es la corteza primaria auditiva responsable de interpretar los sonidos.Hipocampo: Una de las principales regiones del cerebro directamente relacionada con el funcionamiento de la memoria y las emociones.Factores de protección para la demencia en adultos mayores... 115Neuronas corticales: Neuronas que residen en la extensa capa externa de la materia gris de los he-misferios cerebrales o corteza cerebral.Afasia: Trastorno causado por lesiones en las partes del cerebro que controlan el lenguaje.Mutación: Proceso que da lugar a una alteración en el material genético o DNA.Gene: Unidad física que es fundamental en la herencia, su existencia se puede mostrar a partir de variantes alélicas y que ocupa un locus cromosómico concreto. Secuencia de DNA que codifica para un polipéptido o una molécula de RNA.Genética: Rama de la biología que trata de la herencia de caracteres y de la expresión de los mismos.Exón: Segmento de DNA de un gen que se transcribe y se traduce a proteína.Alelo: Forma alternativa de un gen situado en un locus particular.AbreviaturasDNA Ácido desoxirribonucleicoRNA Ácido ribonucleicoβA Beta-amiloide EADVDMDCLFTLDEnfermedad de AlzheimerDemencia vascularDemencia mixtaDemencia por cuerpos de LewyDegeneración lóbulo frontotemporalPN Placas neuríticasMNF Marañas neurofibrilaresSNP Polimorfismo de cambio de un solo nucleótidoAPP Proteína precursora del amiloideBACE 1NCSTNPSEN1Beta-site APP cleaving enzyme 1Abreviatura del gene de NicastrinaAbreviatura del gene de Presenilina 1ADAM10 Abreviatura del gene de la Alfa secretasa (A disintegrin and metalloproteinase domain-containing protein 10)PSEN2 Abreviatura del gene de Presenilina 2TAU Proteína del grupo de las MAPs (proteínas de asociación a los microtúbulos)116Fuentes de ConsultaAlberca, R., López Pousa, S., (2002). 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Los resultados registraron un declive de 1.2 puntos,±3.02, valores no significativos comparados con el resultado obtenido por quienes fueron recientemente diagnósticados y el 44% no disminuyó su puntuación. Asimismo, mostraron que los pacientes con un diagnóstico reciente mantienen mejor las capacidades de la marcha y el equilibrio, lo que induce a concluir que los programas de ejercicio físico deben iniciar luego del diagnóstico a fin de lograr cambios satisfactorios. Palabras claveDemencia, equilibrio, marcha, test de Tinetti, ejercicio físico. Introducción En sentido amplio la demencia consiste en la pérdida progresiva de las funciones cognitivas. Es también consecuencia de una alteración degenerativa con déficits cognitivos entre los que se encuentran: el deterioro y/o alteración de la memoria que afecta la capacidad del individuo para aprender nueva información o recordar lo aprendido con anterioridad. Igualmente, constituye un déficit cognitivo la afasia o pérdida de capacidad para producir o comprender el lenguaje. Un tercer déficit es la apraxia o el deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades que implican movimiento físico, pese a que la función motora se encuentra intacta. Por último, la agnosia, consiste en la incapacidad para reconocer o identificar objetos, aunque la función sensorial permanezca intacta, además de alterar la ejecución de operaciones como la planificación, organización, secuenciación y abstracción. Estos déficits producen un significativo deterioro de la salud constitutiva del sujeto (IMSERSO, 2008).Evaluación de la marcha y el equilibrio en personas con demecia...127 Existen diferentes causas que originan la demencia, las más frecuentes son la enfermedad de Alzheimer (Cummings, 2012) y la demencia vascular (DV); ambos padecimientos conllevan la pérdida de las funciones cognitivas. Otras patologías que la pueden producir son: el VIH, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y la de Pick (Asociación Americana de Psiquiatría, 2002). Además de afectar la capacidad cognitiva, la demencia genera disminución en la respuesta de alerta y reacción ante los peligros, puede producir alteraciones de la marcha y en consecuencia genera el riesgo de provocar caídas en los enfermos (Fabre, et. al., 2010; Rubinstein, et. al., 2003; y Wood, et. al., 2002). En las personas con demencia las alteraciones de la marcha son producidas porque el sistema que controla la locomoción se encuentra desorganizado y por la pérdida de funciones ejecutivas, en particular, la atención y memoria de trabajo. Por este tipo de déficit los enfermos de Alzheimer comparados con personas de su misma edad, presentan dificultades en la marcha, por ejemplo: mayor lentitud al aproximarse y cruzar un obstáculo, dan pasos más cortos, tienen menor velocidad de marcha y un inferior tiempo en la frecuencia de pasos, además de mostrar más variación en los pasos y balanceo. De acuerdo con Sheridan y Hausdorff (2007), la prevalencia de las alteraciones en la marcha, aumenta con la evolución de la demencia. Las personas con un tipo de demencia distinta al Alzheimer obtienen una puntuación más baja en los test de la marcha y el equilibrio, en comparación con el resultado obtenido por los enfermos de Alzheimer (Allan, et al., 2005). Con el propósito de prevenir y disminuir el riesgo de sufrir caídas, preservar las capacidades físicas y apoyar la calidad de vida de las personas con demencia, se han impulsado numerosos programas de ejercicio físico con este tipo de enfermos, (Viñolo, et al., 2006; Rolland et al., 2007; Santana-Sosa, et al., 2008; Aman y Thomas, 2009; Chang, et al., 2011; y Venturelli, et al., 2011, entre otros). Asimismo, existen suficientes evidencias que prueban la función protectora del ejercicio contra la manifestación de la demencia, si se realiza con moderación y de forma regular (Laurin, et al., 2001; Larson et al., 2006; Ahlskog, et al., 2011; y Colombe, et al., 2006). En la actualidad el panorama para los afectados es muy drástico pues no existe cura para la demencia. Sin embargo, existen tratamientos farmacológicos y terapias físicas a fin de retardar el deterioro de las capacidades cognitivas (Alzheimer’s Association, 2014). Del conjunto de terapias que existen, el ejercicio físico beneficia las capacidades físicas y las cognitivas en este tipo de pacientes, aunque es necesario profundizar sobre su eficacia (Viñolo et. al, 2006). Lo adecuado en estas terapias es preservar las capacidades físicas bajo óptimas condiciones durante el máximo tiempo posible para disminuir diversos riesgos, en especial, evitar sufrir caídas. En éste sentido, el objetivo del estudio es determinar el grado de influencia de un programa de ejercicio físico sobre la evolución de las capacidades de marcha y equilibrio, en un grupo de individuos diagnosticados con demencia.128Material y métodos La población de estudio estuvo conformada por 25 personas, de las cuales seis son hombres y 19 mujeres. Todos ellos son usuarios del Centro de Día, institución que pertenece a la Asociación de Familiares de enfermos de Alzheimer (AFAMUR), en la región de Murcia, España. Luego de aprobar el proyecto, los representantes legales de la asociación firmaron el consentimiento para que los usuarios, adultos mayores, participaran en el estudio. La edad de los individuos oscila entre los 59 y los 88 años, con una media de 76.4 ± 8.81 años. La mayoría tienen Alzheimer (19 individuos), otros cinco sujetos diagnosticados con demencia mixta y sólo uno tiene otro tipo de demencia. En función del grado de deterioro global de los sujetos (GDS) el grupo de 25 participantes fue dividido en dos: 13 individuos formaron el grupo ubicado en fase inicial-moderada de demencia (grupo inicial), mientras que otros 12 integraron el grupo de la fase moderada-avanzada (grupo avanzado). Las personas con GDS menor o igual a 4 puntos, fueron asignadas al primer grupo y los que tienen un GDS mayor o igual a 6 puntos, al grupo avanzado (Reisberg, et al., 1982). Para evaluarlos se aplicó el test de Tinetti (1986) constituido por dos sub-escalas: una para medir el equilibrio y otra para calcular la marcha. La evaluación del equilibrio inició solicitando al sujeto permanecer sentado en una silla dura sin reposabrazos, con los pies en el suelo y la espalda apoyada en el respaldo. La puntuación establecida para los primeros ejercicios fue 0, 1 o 2 (donde el valor 0= la incapacidad para realizar la acción con normalidad; el valor 2= la ausencia de alteraciones). Los ejercicios fueron los siguientes: levantarse, intentos para levantarse, equilibrio en bipedestación inmediata, equilibrio en bipedestación, equilibrio ante empujes, giro de 360º y sentarse. Se evaluó con 0 o 1, (0= la alteración y 1= la ejecución normal). Siguiente ejercicio: guardar el equilibrio manteniéndose sentado de forma autónoma y conservar el equilibrio con los ojos cerrados. La puntuación máxima para medir el equilibrio fue de 16 puntos. Para calcular la marcha, se pidió al individuo que caminara a lo largo de ocho metros con paso normal y dé vuelta los más rápido posible, pero de forma segura. Se le explica previamente cuál es el punto de partida y hasta dónde debe caminar tratando de seguir una trayectoria rectilínea. La evaluación aplica una puntuación de 0, 1 o 2, (el valor 0= a la alteración marcada por ese aspecto de la marcha; el valor 2= la ejecución normal del mismo). Los ejercicios son los siguientes: longitud del paso con cada pie, altura del paso con cada pie, trayectoria y balanceo de tronco. Se valoró con 0 o 1, (el valor 0= la alteración y el valor 1= la normalidad). Siguiente ejercicio: inicio de la marcha, simetría de los pasos, fluidez de los pasos y distancia entre los talones. La puntuación máxima para medir la marcha fue de 12 puntos. La puntación máxima del test de Tinetti es de 28 puntos, significa que con una puntuación menor a 24, el individuo está en riesgo de sufrir una caída; en cambio, si,la puntuación es menor a 19 puntos, el resultado indica que el sujeto está en alto riesgo de sufrir una caída (Vega, et al., 2010). La evaluación de cada uno de los participantes se aplicó en tres momentos distintos a lo Evaluación de la marcha y el equilibrio en personas con demecia...129largo de un año: primera valoración inicial, la segunda seis meses después y la final doce meses después de la primera. Cabe señalar que todas las exploraciones estuvieron a cargo del mismo profesionista y que el registro de datos se anotó en un formato específico, diseñado previamente. En el tiempo transcurrido entre cada evaluación el programa de psicomotricidad y ejercicio físico fue impartido. Los adultos mayores participaron y asistieron por ese motivo de lunes a viernes al Centro de Día. Fueron divididos en dos grupos con base en el GDS, realizaron sesiones por separado y estuvieron guiados por un fisioterapeuta, quien adaptó la complejidad de los ejercicios de acuerdo con las características de cada grupo. Las actividades de ejercicio físico y psicomotricidad fueron conducidas con el propósito de mejorar el equilibrio, la movilidad, la fuerza, la lateralidad, la coordinación y la motricidad fina. Como materiales de apoyo fueron utilizados: pelotas, aros de diferentes tamaños, globos, cintas elásticas, balones medicinales, picas, trapos, lazos, pinzas y una diana. Cada grupo realizó cinco sesiones de 45 minutos, durante cada semana. Como parte del proceso de estudio, se analizaron las diferencias resultantes de la evaluación inicial y la segunda, seis meses después de la primera; asimismo, la segunda y la tercera, doce meses después de la primera; por último, fueron examinadas las diferencias entre la evaluación inicial y la de un año. Para el análisis estadístico de los datos fue utilizado el programa SPSSv19. Las variables cuantitativas fueron descritas con valores medios y desviaciones estándar y las variables cualitativas por frecuencias (porcentajes). Por otro lado, las muestras independientes fueron examinadas con base en la prueba T para comparar los grupos delimitados, aunque previamente fue aplicada la prueba Levene a fin de asumir que las varianzas son iguales y con una probabilidad mayor de 0.05. En el estudio de la variabilidad se aplicó la prueba diseñada para muestras relacionadas, la prueba T pareada. La correlación entre las variables cuantitativas fue examinada con el coeficiente de correlación r de Pearson. Mientras que las variables dependientes son las puntuaciones obtenidas cada vez que se aplicó el test de Tinetti. Por último, las variables independientes fueron: el sexo, la edad, el grupo asignado, el tipo de demencia y el tiempo transcurrido (medido en años) entre el diagnóstico y la evaluación. ResultadosLa edad media resultante fue de 76. 4 años ± 8.81; 76.5 para los hombres y 76.42 para las mujeres, sin mostrar diferencias significativas entre ambos sexos. Los sujetos fueron diagnosticados entre 0 y 12 años antes de ingresar al Centro de Día, con una media de 2.64 ± 2.81 años. El tiempo transcurrido a partir de que hombres y mujeres fueron diagnosticados, tiene una media de 3.66 ± 4.5 y 2.31 ± 2.1 años, respectivamente. Significa que no se encontraron diferencias notables en relación con el tiempo. Los pacientes del grupo inicial fueron diagnosticados con una media de tiempo de 2.15 años ± 1.86 y los del grupo avanzado en 3.16 ± 3.58 años; tampoco en este caso se observaron diferencias sobresalientes.130 En cuanto al GDS del grupo más numeroso fue 4; mientras que en el grado más avanzado solamente se incluyen dos sujetos del sexo masculino. Por otra parte, la mayoría de mujeres del grupo avanzado tienen un GDS 5. En general, se aprecia que los hombres del estudio están más deteriorados que las mujeres. En la Tabla 1, se muestran los datos de las puntuaciones medias obtenidas globalmente del test de Tinetti y su desviación estándar (sd), según el grupo, sexo, edad y tipo de demencia para cada una de las tres evaluaciones. Desde el punto de vista estadístico no se apreciaron diferencias significativas entre el grupo inicial y el avanzado, en ninguna de las tres evaluaciones; aunque el grupo avanzado obtuvo valores ligeramente inferiores en las evaluaciones. Ambos son grupos hom*ogéneos y su dispersión es similar (figura 1). En los dos grupos disminuyó su puntuación del test de Tinetti; en el grupo inicial el descenso fue progresivo, mientras que el grupo avanzado, durante los primeros seis meses, mantuvo su puntuación. Los hombres y las mujeres muestran puntuaciones medias similares, pero en ambos géneros la tendencia registrada fue a disminuir, aunque más pronunciada en los varones (figura 2). Las mujeres lograron mantener su capacidad de marcha y equilibrio en forma más eficaz, a diferencia de los hombres. En la evaluación inicial, la puntuación de los varones es ligeramente superior a la de las mujeres, pero en las siguientes valoraciones esta diferencia se acentúa progresivamente a favor de las mujeres. Los hombres presentaron un descenso en la puntuación a lo largo del seguimiento, pero no significativo, en las mujeres el deterioro es menos pronunciado aunque también es progresivo. A partir de la división de la población en menores de 80 años y personas mayores a esa edad, los resultados mostraron que en las tres evaluaciones los mayores de 80 obtuvieron una puntuación más baja y que en los otros participantes existe un descenso mayor en el segundo semestre, esto indica la tendencia a igualarse en puntuaciones aunque sin diferencia importante (figura 3). Por otra parte, en función de la demencia tampoco se obtuvieron diferencias significativas en las medias de los dos grupos; no obstante, el grupo que no tiene Alzheimer, mostró una mayor dispersión de valores. Se puede observar que los enfermos de Alzheimer presentaron puntuaciones más bajas (test de Tinetti) a diferencia de los otros pacientes en las tres evaluaciones realizadas. Asimismo, el grupo con Alzheimer presentó un descenso progresivo en su capacidad de marcha y equilibrio, disminución más pronunciada entre la segunda y tercera evaluación a diferencia de las dos primeras exploraciones (figura 4). Los individuos con otro tipo de demencia lograron mantener su puntuación en los seis primeros meses de intervención, sin embargo, posteriormente tuvieron un ligero descenso. En relación al tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la intervención, el valor medio fue de 2.64 ± 2.81 años. Separado por sexo, el resultado fue 3.66 ± 4.5 años para los hombres y 2.31 ± 2.1 años en las mujeres, sin diferencias relevantes entre ambos. Para los pacientes del grupo inicial el valor medio fue 2.15 años ± 1.8 años, los del grupo avanzado 3.16 ± 3.58 años. La Tabla 2 registra los valores medio, máximo y mínimo, separados por grupo y sexo. Los varones del Evaluación de la marcha y el equilibrio en personas con demecia...131grupo avanzado son los que tienen un mayor tiempo transcurrido de haber sido diagnosticados. En la figura 1 se puede observar −en las tres exploraciones− que el grupo con la condición más crucial en la capacidad de marcha y equilibrio, es el de enfermos que fueron diagnosticados desde hace cuatro o más años y es el conjunto donde se registró un declive más pronunciado. Los adultos mayores que ingresaron al Centro de Día durante el mismo año de su diagnóstico o el siguiente, tuvieron una mejoría en los primeros seis meses de intervención, pero en el último periodo bajó su marca inclusive por debajo de la lograda al inicio. Por otra parte, el grupo de individuos con dos o tres años transcurridos desde su diagnóstico, obtuvo una puntuación superior a los otros dos grupos en las tres evaluaciones, aunque su tendencia fue progresivamente descendente. En general no fueron encontradas diferencias atribuibles al sexo o al tipo de demencia. Tampoco existe correlación significativa entre las variables del sexo, el,tiempo del diagnóstico y la edad, pero si la hubo con respecto al tiempo transcurrido del diagnóstico y la intervención en las dos primeras evaluaciones (Tabla 3). Después de obtener las diferencias de las medias entre las valoraciones 2ª y 1ª (Tinetti 2 – Tinetti 1) y entre la 3ª y 1ª (Tinetti 3 – Tinetti 1), se observó que existe una correlación entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico con las diferencias de puntuación (Tabla 4). Esta correlación fue negativa lo que significa que a más tiempo transcurrido mayor es la diferencia entre las evaluaciones. Por consiguiente, la valoración posterior tendrá valores más bajos que la primera, es decir, pierden más puntos los que tienen más años padeciendo la enfermedad en evolución, lo que destaca entre la segunda y la primera evaluación. Por otra parte, los participantes fueron divididos en dos grupos en función de la presencia o no de variación en la puntuación entre evaluaciones. En la siguiente tabla mostramos el número de sujetos que conforman cada grupo y el porcentaje de acuerdo con la disminución o no en la puntuación (Tabla 5). Los resultados indican que el 60% de los casos lograron mantener la puntuación de la primera y la segunda evaluación, o sea, no decreció ni aumentó; asimismo, muestran que el 44% no presentaron variaciones de puntuación entre el inicio y el final de la intervención. No está por demás subrayar que en estos resultados no tuvieron influencia el sexo, la edad, ni el tipo de demencia.DiscusiónEl presente trabajo se propuso analizar la influencia de un programa específico de fisioterapia, en la capacidad del equilibrio y marcha de enfermos con Alzheimer, a fin de frenar el deterioro de estas capacidades que se manifiestan con la evolución de la enfermedad. Para evaluar la información utilizamos el test de Tinetti y el resultado relevante fue que en el 44% de los casos el deterioro no se agudizó durante un año. Si reducimos el tiempo del seguimiento a seis meses, el resultado de estabilización sería el 60% de los sujetos. En el estudio participaron 25 personas, todos usuarios del Centro de Día de AFAMUR, sin anteponer criterios de selección 132a diferencia de otros trabajos, (Toulotte, et al., 2003; Van de Winckel, et al., 2004; Littbrand, et al., 2006; Rolland, et al., 2007; Aman y Thomas, 2009; y Kemoun et al., 2010). Fue importante analizar a esta población de manera global, sin aplicar un criterio selectivo de individuos con las mejores condiciones físicas, ya que segregar implica un sesgo. Por ende, no fueron excluidos del estudio aquellos que presentan un tipo de demencia más avanzada, ni los pacientes con patologías asociadas, tampoco a los que tienen limitaciones en movilidad. El 76% de los sujetos son mujeres, cifra similar a la incluida en los estudios que no seleccionan un género (Arkin, 2003; Kemoun, et. al., 2010). También la edad media (76.4 años) se ubicó en el rango utilizado por otros trabajos afines y que oscila entre los 70 (Yagüez, et. al., 2011) y los 88 años (Williams y Tappen, 2007). Incluimos a toda la población del Centro de Día a fin de comparar a los pacientes de Alzheimer con los pacientes afectados por otro tipo de demencia, sin encontrar diferencias significativas. Cabe señalar que existen algunos estudios enfocados exclusivamente a sujetos con Alzheimer (Steinberg, et al., 2009; Kemoun, et. al, 2010; y Venturelli, et. al, 2011), pero también otras investigaciones no especifican el tipo demencia de los participantes (Christofoletti, et. al, 2008a; Aman y Thomas, 2009; Chang, et. al, 2011), mientras que otros investigadores han trabajado con demencias mixtas (Christofoletti, et. al, 2008b). A partir de las exploraciones es posible plantear que el deterioro de algunas capacidades, no está en función de la causa que origina la demencia sino que es su consecuencia. La mayoría de los estudios actuales no analizan las diferencias según el grado de afectación. En cambio el estudio realizado a los adultos mayores usuarios del Centro de Día, examinó este aspecto y probó que los individuos con un mayor deterioro, tienden a obtener puntuaciones más críticas en la marcha y el equilibrio, a diferencia de los usuarios con menor avance de la enfermedad. Es importante destacar que la evaluación se aplicó cada seis meses durante un año. El presente estudio junto con el trabajo de Viñolo y colaboradores (Viñolo et. al, 2006), se sitúan entre los estudios publicados con el mayor tiempo invertido, a diferencia de la mayoría de los programas que tan solo abarcan algunas semanas. La frecuencia del número de sesiones se estableció en cinco por semana, aunque la mayoría de otras intervenciones tienen dos o tres sesiones por semana y tres participantes en promedio que mantienen su asistencia (Teri et. al, 2003; Van de Winckel et. al, 2004; Steinberg et. al, 2009). La causa de esta situación subyace en el deterioro progresivo de los participantes, sin embargo, dos o tres sesiones son insuficientes para conseguir el efecto deseado; por otra parte, siete sesiones por semana pueden ser excesivas pues no dan tiempo suficiente para el descanso. Ante este panorama, la propuesta es que las sesiones sean como la asistencia escolar o laboral, esto es, cinco días de trabajo y dos para el descanso. Con respecto a la duración de cada sesión (45 minutos), fue definida de acuerdo con un término medio en relación al establecido por otras experiencias, o sea, algunos han determinado que cada sesión abarque 30 minutos (Palleschi et al., 1996; Teri et al., 2003; Williams y Tappen, 2008; Aman y Thomas, 2009), Evaluación de la marcha y el equilibrio en personas con demecia...133otros recomiendan 75 minutos, que es el caso de Santana-Sosa y colaboradores (2008). La población de nuestro estudio, al igual que en otras investigaciones, asistió al lugar adecuado para su atención, el Centro de Día (Viñolo, et. al., 2006; Chan et al., 2011). En trabajos similares (Williams y Tappen, 2008; Venturelli, et., al, 2011) los participantes están institucionalizados, pese a que algunos recomiendan hacer los ejercicios en casa (Teri, et al., 2003; Steinberg, et al., 2009). Desde nuestro punto de vista, el Centro de Día es el lugar apropiado para desarrollar el programa y porque además los usuarios cuentan con los beneficios de socialización que les proporciona la institución, así como las ventajas de recibir atención a domicilio durante el día. No obstante, es importante recomendar que en cualquier lugar donde los pacientes practiquen ejercicio físico, sean dirigidos y supervisados. El programa de ejercicios por nosotros aplicado, coincide con quienes plantean que es más útil el ejercicio en grupos pequeños hom*ogéneos (Van de Witckel et al., 2004; Netz, et al., 2007) y a cargo de un especialista, como un fisioterapeuta (Aman y Thomas, 2009; Christofoletti et al., 2009), aunque existen ejemplos donde es un familiar quien supervisa (Steinberg et al., 2009; Teri et al., 2003; y Venturelli et al., 2011). En nuestra intervención se potenciaron las siguientes capacidades físicas: lateralidad, equilibrio, coordinación, motricidad fina, movilidad y fuerza. Existen otras experiencias que además incluyen la resistencia y la capacidad que tiene el organismo para percibir las diferentes partes del cuerpo (propiocepción), al respecto existen investigaciones como las de Hageman y Thomas 2002; Toulotte et. al., 2003; Santana-Sosa et. al., 2008; y Kemoun et. al., 2010, entre otros. Por el tipo de población no fue posible evaluar la resistencia; respecto a la propiocepción, implica una tarea demasiado compleja para el estado en que se encuentran este tipo de enfermos. Para valorar los cambios en la marcha y el equilibrio se utilizó el test de Tinetti, por ser una herramienta de uso frecuente en este tipo de pacientes, al igual que en otros estudios (Santana-Sosa et al., 2008; Hageman y Thomas, 2002; y Viñolo, et al., 2006). Su aplicación es fácil y rápida, proporciona,información objetiva sobre las capacidades de locomoción y el equilibrio. Se puede administrar en un tiempo breve, sin equipos especializados y permite realizar un seguimiento. Asimismo, experiencias precedentes han probado su eficacia ante el riesgo de caídas y en consecuencia permite iniciar el programa de ejercicios preventivo. En el estudio de Santana-Sosa y colaboradores (2008), encontraron diferencias significativas entre un grupo participante de un programa de ejercicio físico y otro, control. En cambio Hageman y Thomas (2008), al igual que en el presente estudio, no obtuvieron un resultado global de mejoría en los valores del test de Tinetti. Por una cuestión ética conviene aclarar que no fue necesario un grupo control porque la experiencia probada de la fisioterapia sustenta resultados positivos del ejercicio físico, y por otra parte, porque negar este recurso a un grupo de adultos mayores, durante un año, tampoco es ético. El hecho de no haber encontrado en los resultados diferencias significativas, no representa un obstáculo para reconocer beneficios. Mantener sin incremento de nivel a los pacientes 134constituye un logro ante la evolución e irreversible condición de la demencia. Investigadores como Baloh (2003), han estudiado las causas del deterioro en la capacidad de marcha y equilibrio en un grupo de sujetos sanos, mayores de 75 años de edad. Compararon los valores del test de Tinetti después de un año y el resultado encontrado fue una diferencia media de 0.5 puntos. Esto significa que si en personas mayores sanas es posible esperar un descenso en la calidad de la marcha y el equilibrio, entonces sería previsible un decremento más pronunciado en personas con demencia. Empero, la puntuación media descendió 1.2 puntos en un año. El resultado más relevante se encuentra en la cantidad de individuos en los que no cambió su puntuación a lo largo del año (44%). Significa que en el supuesto de no haber intervenido con la frecuencia, intensidad y período de tiempo establecidos, posiblemente la cantidad significativa hubiera sido menor y la disminución de puntuación más pronunciada. Por otra parte, factores como el sexo, la edad y el grado de deterioro mental, no han sido determinantes en la posibilidad de evitar el descenso del equilibrio y marcha. En cambio, al estudiar la correlación entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y la aplicación del test de Tinetti, desde el punto de vista estadístico, la puntuación es significativa y la diferencia entre las evaluaciones fue más negativa cuanto más tiempo ha pasado desde el diagnóstico. Estos resultados sugieren cuán primordial es la intervención temprana (a partir del diagnóstico), para que los resultados puedan ser más positivos y frenar el deterioro antes de un irremediable descenso. La forma en la que fueron evaluados los participantes (por medio del test de Tinetti) condicionó los resultados, ya que por ser tan sencilla es difícil recabar toda la información posible y el modo de calificar los ítems permite pocas posibilidades. Otros estudios han utilizado test más complejos y “deportivos” a fin de evaluar tiempo, velocidad y cantidad de repeticiones del ejercicio. Investigadores como Kemoun y colaboradores (2010), aplicaron el test locometer de Bessou. En cambio, en otros estudios (Tappen et. al., 2000; Rolland et. al., 2007; Steinberg et. al., 2009; Aman y Thomas, 2009), evaluaron la cantidad de tiempo ocupado en recorrer las distancias determinadas. El test get-up-and-go ha sido utilizado en varios estudios (Netz, et al., 2007; Christofoletti, et al., 2008; y Chang, et al., 2011). El test del equilibrio sobre una extremidad también ha sido utilizado (Rolland et al., 2007; y Chang, et al., 2011). La escala de Ber es otra herramienta empleada por diversos investigadores (Burgener, et al., 2008; Christofoletti, et al., 2008; y Littbrand, et al., 2011). Por su parte, Toulotte y colaboradores (2003) utilizaron una plataforma de posturografía. En muchos estudios se obtuvo un aumento de la velocidad de la marcha (Tappen, et al., 2000; Hageman y Thomas, 2002; Netz, et al., 2007; Rolland, et al., 2007; Venturelli, et al., 2011). También existen trabajos donde, además de lograr resultados positivos en parámetros de la locomoción, mejoraron la longitud del paso y duración de la fase de doble apoyo (Kemoun, et al., 2010). Por su parte, Christofoletti y colaboradores (2008) en sus dos trabajos consiguieron incrementos en el equilibrio de su población de estudio. Evaluación de la marcha y el equilibrio en personas con demecia...135 En la experiencia de trabajo con una población de enfermos de Alzheimer y otros tipos de demencia, importa más la calidad de las acciones que la cantidad. En la perspectiva clínica y por sentido práctico, el test de Tinetti es suficiente para evaluar a cada uno de los sujetos y predecir la probabilidad del riesgo de caídas y la pérdida del equilibrio. Los estudios referidos corroboran la importancia del ejercicio físico controlado en virtud de los beneficios que produce en el plano físico y cognitivo de todas las personas, en particular, los adultos mayores con demencia. Es muy importante proporcionar terapia individualizada a este tipo de enfermos porque son pacientes que requieren mucha ayuda y atención. Su situación y la de sus familiares es crítica, muy vulnerable ya que no es posible recuperar lo perdido. Los resultados permiten concluir que es necesario iniciar los ejercicios físicos a partir de que los pacientes son diagnosticados. La fisioterapia supervisada por un profesional da resultados positivos. Los individuos diagnosticados recientemente conservan las capacidades de marcha y el equilibrio. Aquellos con un deterioro menor, muestran mejores marcas en las evaluaciones que los que se encuentran en fase más avanzada, así lo han demostrado los resultados de nuestro análisis. Fuentes de consultaAhlskog, J. E., Geda, Y. E., Graff-Radford, N. R. y Petersen, R. C. (2011). Physical exercise as a preventive or disease-modifying treatment of dementia and brain aging. Mayo Clinic Proceedings, 86(9). 876-884. Allan, L. M., Ballard, C. G., Burn, D. J. y Kenny, R. A. (2005). Prevalence and severity of gait disorders in Alzheimer’s and Non-Alzheimer’s dementias. JAGS, 53, 1681-1687. Alzheimer’s Association. (2014). Alzheimer’s Disease Facts and Figures, Alzheimer’s & Dementia, 10 (2).Aman, E. y Thomas, D. R. (2009). Supervised exercise to reduce agitation in severely cognitively impaired persons. Journal of the American Medical Directors Association, 10, 271–276.Arkin, S. M. (2003). Student-led exercise sessions yield significant fitness gains for Alzheimer’s patients. 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Puntuación del test de Tinetti por evaluación y grupoCLASIFICACIÓN 1ª EvaluaciónMedia ± sd2ª EvaluaciónMedia ± sd3ª EvaluaciónMedia ± sdGRUPOInicial (n=13) Avanzado (n=12)26,3 ± 4,95 25,5 ± 3,2625,76 ± 4,2625,5 ± 3,2325,46 ± 4,4424,08 ± 3,72SEXO Varones (n=6)Mujeres (n=19)26 ± 2,44 25,89 ± 4,6225,16 ± 4,1625,78 ± 3,6923,5 ± 4,7625,21 ± 3,9EDAD< 80 años (n=12)> 80 años (n=13)26,76 ± 2,0425 ± 5,626,46 ± 3,0124,75 ± 4,3325,23 ± 3,8724,33 ± 4,43TIPO DEMENCIA Alzheimer (n=19) No Alzheimer (n=6) 25,84 ± 4,7 26,16 ± 1,83 25,47 ± 4,2426,16 ± 1,1624,52 ± 4,6225,66 ± 1,5Fuente: Elaboración propia.Evaluación de la marcha y el equilibrio en personas con demecia...139 Tabla 2. Tiempo desde el diagnóstico (en años)Nº años desde el diagnóstico N Media SD Mínimo MáximoGrupo inicialVarones,2 2,5 3,5 0 5Mujeres 11 2,09 1,7 0 5Grupo avanzadoVarones 4 4,25 5,31 0 12Mujeres 8 2,62 2,66 0 8Población total 25 2,64 2,81 0 12Fuente: Elaboración propia. Tabla 3. Correlaciones entre los años desde el diagnóstico y la puntuación del test de Tinetti en las dos primeras evaluacionesTinetti 1 Tinetti 2 Tinetti 3AñosC. Pearson -0,477 -0,498 -0,177Sig. (bilateral) 0,016 0,011 0,397N 25 25 25Fuente: Elaboración propia. Tabla 4. Correlación entre las diferencias de las valoraciones y el tiempo (los años desde el diagnóstico) Dif. Tinetti 2-1 Dif. Tinetti 3-1AñosC. Pearson -0,551 (**) -0,439 (*)Significación 0,004 0,028* Correlación significativa al nivel 0,05. ** Correlación significativa al nivel 0,01Fuente: Elaboración propia. Tabla 5. Número de sujetos por cada grupo según la diferencia en su puntuaciónFrecuencia PorcentajeDif. Tinetti 2-1Sin cambios 15 60%Con deterioro 10 40%Dif. Tinetti 3-1Sin cambios 11 44%Con deterioro 14 56%Fuente: Elaboración propia. 140Figura 1. Evolución del test de Tinetti según el grupo Fuente: Elaboración propia. Figura 2. Evolución del test de Tinetti según el sexo Fuente: Elaboración propia. Figura 3. Evolución del test de Tinetti según la edad Fuente: Elaboración propia. Cuidados y cuidadores de adultos mayores141Figura 4. Evolución del test de Tinetti según el tipo de demencia Fuente: Elaboración propia.Figura 5. Evolución del test de Tinetti según el tiempo desde el diagnóstico Fuente: Elaboración propia.143 Estimulación de la memoria para impedir el deterioro cognitivo en adultos mayoresMarisol Rincón Arredondo, Lesly Beltrán SánchezResumenEl envejecimiento suele estar asociado con un progresivo declive de la capacidad cognitiva del individuo. El objetivo del estudio consiste en probar si la aplicación de un tratamiento enfocado a mejorar la memoria de trabajo, puede incrementar los puntajes de esa capacidad en un grupo de adultos mayores. El procedimiento fue aplicado a 25 participantes (13 individuos que integraron el grupo experimental, 12 en el grupo control), evaluados con el apartado de memoria NEUROPSI, antes y después del tratamiento administrado en 22 sesiones. Los resultados del análisis estadístico mostraron que el método tuvo un efecto significativo, pues se encontró un mayor puntaje después de la intervención y una consecuencia significativa de grupo. Los puntajes más altos fueron obtenidos por el grupo experimental. La interacción tratamiento-grupo alcanzó un efecto significativo y obtuvo un resultado distinto en cada grupo, aunque fue mayor en el grupo experimental.Palabras claveEnvejecimiento, declive cognitivo, memoria, adulto mayor. Descripción del problemaSegún datos del censo de población en México (2010), realizado por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), por cada 100 personas (niños y jóvenes de 0 a 14 años) 31 son adultos mayores con 60 años de edad. Por otra parte, el estudio de Guzmán (2012) afirma que durante 1950 el porcentaje de envejecimiento entre la población mexicana fue de 7.1%; mientras que en1975 descendió a 5.7% y en el año 2000 ascendió a 6%. La investigación estima que hacia el año 2025 el porcentaje de envejecimiento aumentará a 13.9% y para el año 2050 ascenderá a 26.5%. Sin duda el incremento poblacional de adultos mayores plantea múltiples problemas que conciernen a las personas, la familia, el Estado y la sociedad. El déficit de la capacidad cognitiva y la pérdida de memoria, son algunos de los problemas más comunes que afectan durante la senectud. Los estudios sobre los problemas de salud frecuentes en la vejez son desarrollados por investigaciones especializadas, lo que no descarta 144la participación académica de jóvenes universitarios en proceso formativo como gerontólogos. En opinión de Squire (Cabrera, 2011), proporcionar a la sociedad educación adecuada para el cuidado de la salud y autocontrol, además de ser un beneficio constituye un acuerdo aceptado por las instituciones de salud. En éste sentido, uno de los sectores que debe recibir atención interinstitucional es el de los adultos mayores. Con ese interés y a partir del compromiso universitario con la sociedad, la presente investigación tiene como objetivo evaluar la capacidad de retención de información en una población sana de adultos mayores, por ser la dificultad más frecuente asociada con el envejecimiento, Junque,(1996). El estudio consiste en probar si un tratamiento dirigido a estimular la memoria, tiene eficacia y mejora la memoria de trabajo, evaluada mediante una prueba neuropsicológica. JustificaciónElorza (Cabrera, 2011) considera a los adultos mayores un grupo marginado en diversos aspectos, pero que deberían ser beneficiados por la educación para la salud, por medio de programas con carácter preventivo y promoción de estilos de vida adecuados. En esa perspectiva, son necesarias las iniciativas de educación que permitan prever la presencia de alguna enfermedad mental, como el deterioro de la memoria y el declive cognitivo relacionado con la edad, entre otras. Por otra parte, Mas (2008) menciona que el fenómeno del envejecimiento de la población, plantea nuevos objetivos de investigación para las ciencias sociales y las de salud; aunque desde el punto de vista educativo, es necesario dar información para que las personas identifiquen algunos riesgos de salud física y emocional, asociados con el envejecimiento. El interés por evaluar la aplicación de un programa de entrenamiento, con el propósito de estimular la memoria de trabajo en adultos mayores, fue motivado por los resultados de algunas investigaciones afines que no alcanzaron su objetivo principal: mejorar el proceso cognitivo. El presente estudio fue realizado con dos grupos, uno experimental entrenado y otro grupo control sin entrenamiento. El proyecto buscó beneficiar en primer lugar a los adultos mayores −quienes pidieron la implementación del programa− y al DIF “Centro Gerontológico Plan Vida”, institución de asistencia social que fue sede del programa. Los datos obtenidos en la interacción inicial, permitieron proponer actividades en series para los usuarios del DIF, con la finalidad de mantener la memoria de trabajo, pues este tipo de déficit cognitivo es el más frecuente en el envejecimiento. Por otra parte, Gontier (2004) sostiene que este tipo de memoria puede ser dañada por el abuso de drogas y otras condiciones psicopatológicas; aunque también existen otros efectos importantes como la rapidez y exactitud en el proceso de aprendizaje y retención de nueva información o en recordar datos. Estas dificultades han sido estudiadas con grupos integrados por jóvenes y adultos mayores, para medir su desempeño respecto a las tareas de memoria de trabajo.Estimulación de la memoria para impedir el deterioro cognitivo...145FundamentaciónEn la historia de la psicología, Hermann Ebbinghaus fue el primero en estudiar la evolución de la memoria. Uno de sus experimentos básicos al respecto, consistió en ejercicios de retención de datos, por medio de 2 mil 300 sílabas carentes de significado. Del conjunto el participante extraía al azar series de sílabas para memorizar; el experimento tuvo como objetivo medir la capacidad de memoria del sujeto con base en la evocación de la mayor cantidad de “palabras” o “términos” sin significado (sonidos) que vocablos (Flores, 1973). Stassen (2001) argumenta la tesis según la cual, a partir de los 60 años de edad todos los individuos experimentan cierto deterioro cognitivo. Resultados del estudio de Schaie, Seattle (USA) indicaron que el adulto mayor tuvo importantes declives en las cinco “principales” capacidades mentales: comprensión y fluidez verbal, capacidad espacial, razonamiento inductivo y capacidad,numérica. La tendencia a la disminución fue más pronunciada en la subyacente capacidad de velocidad en el procesamiento de información y la capacidad numérica. En otra experiencia similar (Stassen, 2001) a un grupo formado por adultos mayores y jóvenes, se les pidió recordar de forma deliberada algún dato que estuviera en su base de conocimientos, datos en relación con su pasado, alguna fecha famosa, hora del día, fecha de cita con el dentista, etcétera. Los jóvenes casi siempre obtuvieron el mejor puntaje en las pruebas a diferencia de los adultos mayores. A partir de este resultado, se concluyó que las personas adultas mayores disponen de menor capacidad de memoria inmediata y de largo plazo, lo que no sorprendió al investigador. No obstante, Junque (1996) difiere de esta tesis, argumentó que el envejecimiento aunque es un proceso con pérdidas irreparables del rendimiento funcional, el déficit de memoria no es una característica exclusiva de la senectud porque el deterioro cognitivo puede objetivarse cuando finaliza la maduración del sistema nervioso central, o sea, alrededor de los 30 años de edad. Asimismo, señaló que constatar el deterioro progresivo es un asunto relativamente simple ya que el envejecimiento implica un déficit de la capacidad cognitiva, en función de la degeneración que experimentan las estructuras cerebrales. Postuló que el declive neuropsicológico no es igual en todos los casos, ni afecta de forma hom*ogénea a las estructura cerebral, y por consecuencia, tampoco a las funciones cognitivas. En la disertación sobre la memoria y su posible pérdida, es importante referir a Drayer, quien propuso diferenciar dos tipos de envejecimiento. Uno de ellos es el común, con ausencia de signos neurológicos; el otro, es la vejez exitosa que presenta un deterioro fisiológico mínimo si se compara con la condición de los jóvenes (Junque, 1996). A lo largo del envejecimiento normal es posible detectar una historia de lesiones cerebrales mínimas, causada por condiciones ambientales y del propio organismo; mientras que el envejecimiento exitoso, supone evitar un conjunto de factores favorables al deterioro intelectual y es reforzado con cambios en la dieta, ejercicio y la estimulación tanto intelectual como social (Junque, 1996).146 El déficit de memoria en la vejez es uno de los signos que más alerta despierta en los lectores de publicaciones científico-médicas y también en la sociedad por la información difundida a través de los medios de comunicación. Desde el punto de vista de Junque (1996), es probable que el temor sea resultado de la divulgación sobre la pérdida de memoria y sus trágicas consecuencias, asociadas con la manifestación del síndrome de Alzheimer. Actualmente, la capacidad para retener nueva información es una de las condiciones más afectadas por el envejecimiento. Así, las dificultades para recordar datos correctos (relativamente importantes) o fragmentos de experiencias, representan un temor frecuente entre la sociedad. Datos, nombres, fechas y vocabulario de difícil comprensión es posible que no se recuerden por el individuo durante un lapso de tiempo, sin embargo, pueden ser evocados momentos después o simplemente se trata de olvidos producto de una distracción. Por lo general, el individuo que presenta esta clase de olvidos es consciente del problema y siente temor al respecto. Siguiendo con lo planteado por Junque (1996), señala que la disfunción fue caracterizada por Kral en 1962, como forma benigna de alteración de la memoria para diferenciarla de la forma maligna. Esta última regularmente asociada con la demencia senil que afecta la memoria de hechos significativos y los irrelevantes. Asimismo, la alteración negativa de la memoria puede ser identificada cuando el individuo manifiesta indiferencia ante el problema o en situación extrema desconoce la magnitud del daño. La Afectación de la Memoria Asociada a la Edad (AMAE) impacta a toda la población después de los 50 años (Junque, 1996). Así, con frecuencia es motivo de preocupación en las personas mayores, especialmente las que desempeñan tareas intelectuales, los que ejercen una profesión, aunque también la alteración se refleja en las dificultades para aprender nueva información, nuevos nombres, nuevos números de teléfono, en la retención de información (no relevante desde el punto de vista profesional o emocional) y en el esfuerzo por recordar algún objetivo propuesto después de una distracción.HipótesisLos participantes que reciban el tratamiento y concluyan el programa, obtendrán los puntajes más altos en la evaluación neuropsicológica, a diferencia del grupo control que no lo recibió.ObjetivosEvaluar si un tratamiento enfocado a la memoria de trabajo mejora los puntajes en adultos mayores, por medio de una evaluación neuropsicológica. Estimulación de la memoria para impedir el deterioro cognitivo...147Materiales y métodoSe aplicó la prueba neuropsicológica NEUROPSI (Ostrosky-Solis, et al., 1997), la cual especifica normas para la población mexicana y permite evaluar a detalle el proceso de atención y memoria. El apartado diseñado para evaluar la codificación y evocación, fue aplicado para evaluar la memoria de trabajo. La muestra estuvo compuesta por 25 sujetos, quienes participaron en forma voluntaria y son usuarios del Centro Gerontológico Plan Vida, en el estado de Querétaro, México. Los participantes fueron divididos en dos grupos: uno experimental, integrado por 13 sujetos con tratamiento y un grupo control de 12 sujetos, sin tratamiento. Ambos grupos fueron evaluados al inicio y al término de la intervención. Los participantes tienen una edad promedio de 69.9 años, el 80% son mujeres y 20% hombres. El tratamiento consiste en una serie de ejercicios dirigidos a estimular la memoria de trabajo y fueron administrados en 22 sesiones. Para el análisis estadístico de los datos, se utilizó la ANOVA de dos vías con un factor de repetición de medidas (antes vs. después del tratamiento) y un factor de grupo (grupo experimental vs grupo control). Fueron analizados los siguientes efectos: el efecto del tratamiento; el de grupo y el efecto de la interacción del tratamiento con el grupo. Por último, cabe precisar que el estudio es de tipo cuantitativo, de alcance explicativo y cuasi experimental.Marco teóricoEl surgimiento e implantación de la psicología cognitiva como nuevo paradigma en la psicología, hizo posible un avance sin precedentes en el conocimiento de la memoria humana (Vargas, 2001). Desde el punto de vista del nuevo paradigma, Hernández (2010) sostiene que existen sistemas de información que constan de tres aspectos fundamentales: estructura, procesos y representación. La estructura está formada por elementos que se ocupan del procesamiento de la información (la memoria a corto plazo, largo plazo, etcétera). Los procesos son actividades: la decodificación, el almacenamiento y la recuperación. Las representaciones, son la forma en que se codifica y registra la información en el sistema. Por otra parte, Hernández (2001) considera que el individuo posee la capacidad de procesar la información a partir de representaciones, creencias y expectativas. La psicología cognitiva ha formulado una clasificación de la memoria con la que coincide Boget (1999), quien distingue una memoria en dos o tres niveles: uno a corto plazo que consiste en el registro inmediato, percibido o producto de experiencias en la vida cotidiana; el segundo, memoria a largo plazo, es un proceso cuya función consiste en reorganizar datos y las experiencias a partir de contextos vividos en el pasado lejano, y por último, puede haber la posibilidad de recordar cosas a corto y largo plazo, pero que sean recuerdos no significativos y no alteren la conducta de la persona. La memoria de largo plazo a su vez dividida en episódica, procedimental y semántica.148 La memoria episódica contiene el recuerdo de experiencias personales, por ejemplo:,“ayer me mordió un perro”, “¿dónde estuve el domingo?”. La memoria semántica conserva el vocabulario, los hechos generales, conceptos y relaciones, sin referencia a cómo, dónde o cuándo se obtuvieron esos conocimientos, por ejemplo: “los perros muerden”, “para viajes largos, es mejor usar el avión”. La memoria procedimental cuida los patrones de actuación frente a eventos o problemas específicos; son modelos que pueden ser de naturaleza elemental, por ejemplo: “ante un perro, correr”, “rechazar invitación para la discoteca”, o compuestos, “secuencia de pasos para hacer una reserva”, etcétera.Clasificación de la memoriaBoget (1999) asevera que la memoria no es una función mental simple, sino que se trata de un fenómeno complejo en el que intervienen tres sistemas: la memoria sensorial, la memoria a corto plazo (memoria operativa o de trabajo) y la memoria a largo plazo, ésta a su vez, contiene las memorias procedimental, semántica y episódica. Estos sistemas suelen ser descritos en sentido figurativo con la imagen de varios almacenes donde resguardar la información. Continúa señalando Boget, que la memoria sensorial como una estructura donde la información proveniente de los sentidos es almacenada. El estímulo sensorial que llega hasta su lugar (memoria sensorial), no se analiza, ni es interpretado, porque se registra en aproximadamente 250 milisegundos, como estímulo sensorial puro. La función de la memoria sensorial es la de prolongar la duración del estímulo, para que el individuo sea capaz de analizar y aprovechar la información recibida, por ejemplo: durante una conversación entre dos sujetos, uno de ellos advierte que no escuchó bien la última parte del diálogo por lo que pide a su interlocutor que le repita lo que en apariencia no registró y en algún momento de la repetición todavía en curso, el individuo es capaz de completar el enunciado u oración a la par de su interlocutor. A diferencia de Boget, Stassen (2001) no se expresa por medio del concepto de memoria sensorial, sino con base en la figura del almacén o registro sensorial. Algunos estudios sugieren que los efectos del envejecimiento pueden ocasionar un leve deterioro de la sensibilidad y por tanto afecta al registro sensorial. Finalmente sostiene Boget que la memoria de corto plazo tiene un papel más activo en el proceso mental y es clave en el funcionamiento de otras operaciones. Tiene mayor capacidad que la memoria sensorial, es decir, retiene el tiempo suficiente la información sensorial para ser aprovechada por otros procedimientos cognitivos y los datos tienen una duración aproximadamente de 30 segundos. Por otra parte, la memoria operativa o de trabajo es una función del proceso mental a corto plazo y es un componente de la actividad consciente. Según Stassen (2001), una vez captada la información ésta es ubicada en la memoria de trabajo; su actividad es producida en un determinado momento y hace posible el razonamiento, el cálculo mental, extraer conclusiones y otros procesos cognitivos del proceso mental.Estimulación de la memoria para impedir el deterioro cognitivo...149 La memoria a largo plazo es definida por Boget como un lugar estable donde se va acumulando la experiencia diaria. Descrita con otra figura, parece una enciclopedia que reúne la información que no es utilizada en todo momento, pero subyace para ser consultada cuando se requiere. La información contenida en la memoria a largo plazo por lo regular permanece almacenada y su capacidad de registro es ilimitada, su duración varía de unos pocos minutos hasta varios años. Según la clasificación formulada por Boget , la memoria de largo plazo tiene tres subsistemas: la memoria procedimental, la semántica y la episódica. Como su denominación lo denota, la memoria procedimental tiene información relativa al modo o procedimiento para ejecutar actividades; incluye cualidades motoras y de otro tipo, por ejemplo, la habilidad necesaria para utilizar diversos objetos o la destreza para resolver una ecuación. La memoria semántica contiene información organizada sobre el conocimiento del mundo, hechos, conceptos, vocabulario, etcétera. La memoria episódica guarda acontecimientos ocurridos en la trayectoria de vida y experiencias; algunos de los episodios permanecen grabados a largo plazo y otros son olvidados. Concebir la memoria como un proceso simple, unitario, en el cual las memorias de corto y largo plazo representan polos extremos de un continuum, o si ambos conceptos significan procesos diferentes, es una cuestión que ha sido examinada por Smith y Rotirman (1970). Los investigadores consideraron evidente que las capacidades de la memoria (de corto y largo plazo), son distintas; por ejemplo, una diferencia es reconocible en la operación de almacenar, ya que para la MCP parece ser inestable y limitada, sin embargo, para la MLP el mismo procedimiento es bastante estable e ilimitado.Memoria de trabajo, codificación y evocaciónOrbe (2012) menciona que la memoria de trabajo (MT) es un concepto introducido por Alan Baddeley en 1976, en sustitución de la noción de memoria a corto plazo por considerarla imprecisa, objeción discutible pero interesante. Señala también que la MT se encuentra en la corteza pre-frontal y sus contenidos son actualizados constantemente. Se alimenta tanto de información sensorial como de la memoria a largo plazo, distribuida por toda la corteza. La memoria activa de trabajo utilizada en los procesos conscientes consta de tres componentes: El ejecutivo central: determina a qué prestar atención y organiza la secuencia de operaciones.El bucle fonológico: maneja y mantiene en memoria el material hablado y escrito.El bloc de notas viso-espacial: maneja y mantiene las imágenes.150 Acerca de la memoria activa de trabajo, Manzanero (2008) argumenta que el proceso de codificación lleva en sí mismo la capacidad de formar una impresión o huella. Cada una es única y específica, está influida por información autobiográfica y se relaciona espacio-temporalmente con el episodio; asimismo, recibe suministro de la memoria semántica. Implica que la memoria no registra la información tal como es percibida sino que transita por una selección después de ser interpretada (lo que da significado) y por último, se integra a las estructuras existentes. Según Tulving y Thomson (Manzanero, 2008), la codificación produce a partir de cada impresión una memoria circunstancial y específica de modo tal que existen tantas huellas como codificaciones, aunque la especificidad depende de la información contextual. En éste sentido, propusieron el principio de codificación específica, el cual supone que la codificación determina lo que se almacena y el contenido permite seleccionar cuáles indicios por recuperarse son aprehensibles y así acceder a lo almacenado (Manzanero, 2008). Por otra parte, Ocaña y colaboradores ( 2012) indican que durante la fase de recuperación es cuando el individuo finalmente obtiene la información −que puede ser evocada en cualquier momento− y que esta operación se realiza en orden. A partir de la acción de búsqueda se dinamiza el contenido y es organizado, lo que significa que la información es localizada mediante estrategias de recuperación. La teoría sobre recuperar la memoria sostiene que no es que se produzca una pérdida en el intervalo de retención, sino que simplemente no logra ejecutarse la prueba. La teoría referida establece tres modos específicos de recuperación. El primero es generado cuando nuevos estímulos −procedentes de fuentes internas o externas− son adicionados al complejo estimular; los nuevos elementos difieren de lo aprendido originalmente, y en consecuencia, se produce el olvido porque el contexto del estímulo (ya alterado), no responde. El segundo modo, ocurre cuando los estímulos que salen −y que forman parte del complejo original− son omitidos repentinamente, el complejo resulta afectado, y en consecuencia, disminuye,su capacidad para producir la reacción aprendida. El tercero es producido cuando los estímulos durante la actividad de recuperación, son restituidos por el recuerdo, así la restitución permite disminuir el fallo de recuperación (Ocaña, et al., 2012). Investigaciones afinesEn el estudio “Eficacia de un programa de entrenamiento en memoria de ancianos, con y sin deterioro cognitivo” de Calero (2006), el investigador utilizó una muestra de 98 ancianos participantes (59 del grupo tratamiento y 39 grupo control), para ser evaluados en tres momentos: antes del entrenamiento, al final del programa y nueve meses después de finalizar el programa, por medio de pruebas del funcionamiento cognitivo. Las personas del grupo tratamiento participaron en 14 sesiones. La intervención enseñó diferentes estrategias y apoyos de memoria para ser aplicados en la vida diaria y reducir las dificultades retentivas. Estimulación de la memoria para impedir el deterioro cognitivo...151Los resultados mostraron que los miembros del grupo de tratamiento mejoraron su rendimiento cognitivo en las evaluaciones posteriores a la intervención. Mientras que los resultados del grupo control tuvieron un declive significativo, aunque al inicio no existían diferencias entre grupos; sin embargo, las diferencias se registraron luego de introducir el entrenamiento. Asimismo, señala que los participantes mejoraron o mantuvieron su rendimiento cognitivo en contraste con los que no, ya que éstos tuvieron un declive en las pruebas previas y en las posteriores al entrenamiento. Finalmente, una de las principales conclusiones sostiene que el entrenamiento cognitivo no solo ayudó a mejorar la memoria, sino que evitó su declive cognitivo en los adultos mayores que fueron entrenados. En el campo de la psicología existen experiencias en las que se han aplicado tratamientos para mejorar la memoria desde diferentes perspectivas, con distintas metodologías e instrumentos de evaluación. Por ejemplo, Velilla (2010) evaluó los efectos de aplicación de un programa de estimulación cognitiva multifactorial (PECM) sobre la memoria operativa, en pacientes con un leve deterioro cognitivo amnésico. El propósito de su estudio fue establecer la naturaleza de los cambios que fuera posible inducir en la memoria operativa (MO) con mujeres en edad avanzada, quienes padecen DCL amnésico (DCL-A). La muestra fue integrada por siete mujeres seleccionadas previamente de acuerdo con los requerimientos de la investigación, pues debían tener DCL-A. Las mujeres fueron evaluadas desde la neuropsicología y la MO, antes y después de 24 sesiones de un PECM; cada evaluación tuvo una hora de duración y su aplicación fue tres veces por semana. Para evaluar la memoria operativa fue utilizada la batería diseñada por Pickering, Baqués y Gathercole. Los datos estadísticos mostraron diferencias significativas (p<0.05) y clínicamente importantes (TE>0.75) en componentes de la MO, especialmente de la agenda viso-espacial (AV) y del ejecutivo central (EC). La conclusión fue que un PECM, mediante la enseñanza de estrategias (internas y externas) para fortalecer diversas actividades, por ejemplo economizar, ordenar, controlar, planificación de procesos de almacenamiento y evocación, así como para reforzar los componentes de la atención, mejora la agenda viso-espacial y los componentes del ejecutivo central. En el mismo terreno de exploración, Cabrera (2011) llevó a cabo un estudio en la Universidad de Baja California, México, con el fin de observar y medir la eficacia de la intervención sobre la memoria operativa de trabajo −del adulto mayor− por medio de recursos educativos didácticos, como el juego de estampas con imagen (popularmente denominado memorama), laberintos, rompecabezas, etcétera. El estudio destacó como problemas actuales el incremento de la población adulta mayor y el déficit en la capacidad de memoria. Las evaluaciones se aplicaron antes (semana cero) y después (semana cinco) de la intervención educativa, a 25 sujetos organizados en dos grupos. Como instrumentos de evaluación utilizó la escala Wechsle de Inteligencia para Adultos III (WAIS III) y el Mini Mental State Examination (MMSE), durante cinco semanas. Asimismo, evaluó la MOT antes y después con base en el test T Student y con la prueba ANOVA al interior de cada grupo. El grupo control no recibió intervención. En el 152grupo intervenido, se observó una diferencia significativa (MMSE p=0.012 y WAIS III p=0.02); en el grupo control la diferencia mostrada no fue significativa (MMSE p=0.8 y WAIS III p=0.9), mientras que la ANOVA sólo mostró diferencias al interior del grupo intervenido. Los resultados del estudio permitieron concluir que la intervención educativa mejoró la memoria operativa de trabajo, además del beneficio que toda experiencia de tipo preventivo conlleva. Sin embargo, para dar seguimiento y profundizar en el tema, el investigador recomienda prolongar el tiempo del programa de seis a 12 meses, a fin de dimensionar los alcances de la intervención. Resultados y discusiónLa ANOVA es una prueba estadística frecuentemente utilizada para encontrar diferencias significativas en diseños que incluyen comparaciones entre más de dos grupos o condiciones por examinar. El análisis estadístico permitió mostrar efectos significativos del tratamiento (F= 42.4, gl= 1,23, P<0.001), con mayores puntajes después del tratamiento (ver Gráfica 1). Asimismo, mostró un efecto sustancial de grupo (F=6.24, gl=1,23, P=0.02), los puntajes más altos fueron los obtenidos por el grupo experimental. La interacción tratamiento y grupo, reportó un efecto relevante (F= 14, gl=1,23 y una P=0.001), lo cual indica que el tratamiento tuvo un efecto distinto en cada grupo, pero mayor en el grupo experimental (Ver Gráfica 2). Aunque el grupo control presentó un incremento de puntuaciones de memoria, este aumento no es equiparable al incremento de las puntuaciones del grupo experimental, lo que puede ser interpretado como efecto del factor de medidas repetidas (durante el intervalo de seis meses), es decir, que existen efectos del recuerdo reciente de la primera aplicación. Es pertinente señalar que el centro de Desarrollo Integral de la Familia (DIF), sede del programa, mantiene un ambiente estimulante para los adultos mayores, ya que promueven actividades deportivas y recreativas, además de mantener un control sobre su salud (física y emocional), lo que puede contribuir al retraso del declive cognitivo en la población. Los resultados confirman que la intervención del programa para estimular y ejercitar las habilidades cognitivas, contrarresta algunos efectos del envejecimiento. Así, el entrenamiento no solo mejora la memoria, también evita el declive cognitivo en las personas entrenadas, planteamiento sostenido por Calero (2006) en “Eficacia de un programa de entrenamiento de la memoria, en ancianos con y sin deterioro cognitivo” y con el cual concordamos.ConclusionesEl estudio prueba que el tratamiento fue favorable. En el grupo experimental, los resultados de la evaluación posterior a la intervención así lo demuestran, porque obtuvo un incremento significativo en la puntuación de memoria y en la evaluación neuropsicológica, resultado que no fue logrado en el grupo control. Por lo tanto, es posible concluir que el tratamiento utilizado Estimulación de la memoria para impedir el deterioro cognitivo...153mejora la capacidad de memoria y representa una alternativa necesaria para retrasar el deterioro cognitivo en adultos mayores. A partir de la intervención educativa se pueden compensar los cambios cognitivos del envejecimiento y sus repercusiones, pues el déficit de memoria tiene consecuencias cruciales. Colateralmente, el programa también contribuye en la adaptación del individuo con su entorno. Sin embargo, para determinar con más profundidad el impacto del tratamiento sobre la memoria de trabajo, precisa dar un seguimiento,mayor a seis meses, es decir, requiere de tiempo para observar a largo plazo su alcance. Asimismo, es interesante considerar si en una intervención que comprenda un tiempo mayor a los seis meses es posible obtener resultados similares, y de ser necesario, aplicar una tercera evaluación al grupo experimental con igual intervalo a fin de corroborar si los resultados positivos permanecen. Finalmente, pensamos que el entrenamiento con base en actividades y ejercicios para estimular la memoria, la atención y otros procesos cognitivos, pero sobre todo que impelen a la persona a utilizar sus habilidades y recursos para la solución de dificultades, debería ser incluido en los protocolos de intervención con adultos mayores. Fuentes de consultaBoget Lucia, T. y Penades Rubio, R. (1999). No me acuerdo. Trastornos de la memoria. Barcelona: Océano, 12-46.Cabrera. C., Morales, A., Arias, E., González, G., Vega, M., Coronado, A., et al. (2011). Efecto de una intervención educativa sobre la memoria operativa de trabajo del adulto mayor: estudio cuasi experimental con juegos populares. 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Fuente: Elaboración propia157Cuidados y cuidadores de adultos mayoresHugo Roberto ValderramaResumenEl trabajo expone las características del cuidado de las personas mayores, las de los cuidadores y sus clasificaciones, los modelos del cuidado y el impacto de esta actividad sobre las familias Uno de los resultados a los que llega la presente invetsigación consiste en discernir las características particulares que definen a los cuidadores (formales e informales). Palabras claveAdultos mayores, cuidadores y taxonomía del cuidado. IntroducciónLos seres humanos somos frágiles y vulnerables comparados con otras especies. Desde el nacimiento del individuo hasta que tiene la capacidad de supervivencia autónoma, transcurren varios años con dependencia casi absoluta y continua de sus progenitores. Desde el punto de vista social, la atención de los individuos que no pueden valerse por sí mismos a causa de su vejez o por sufrir enfermedades y tener limitaciones de algún tipo, es considerada un deber y obligación. Todos los individuos somos seres dependientes en mayor o menor medida, por esa condición necesitamos de otros para sobrevivir hasta el punto que la creciente división del trabajo y la interdependencia, son rasgos de la modernidad (Tobío et al., 2010). El paciente geriátricoEl paciente geriátrico es el sujeto que cumple con tres o más de las siguientes características: tener 65 años de edad o más, muestra varias patologías, padece enfermedades de carácter invalidante, con o sin patología mental acompañante y tiene problemas de tipo social en relación con su estado de salud. 158 Con respecto a los cuidados, los ancianos integran un grupo de pacientes que plantea problemas especiales y con necesidades específicas en su cuidado –en comparación con los adultos más jóvenes− como pueden ser: la dependencia, resultado del deterioro cognitivo, dificultades y riesgos en las actividades diarias, frecuentes hospitalizaciones, etcétera. No obstante, las condiciones de salud y la circunstancia social del paciente geriátrico, precisan de una atención especializada y su correcta asistencia. De acuerdo con datos estadísticos, los adultos mayores reciben cerca del 70% de los fármacos en el área de atención primaria y ocupan aproximadamente el 50% de la capacidad de internación hospitalaria con respecto al uso de camas. La cifra de individuos hospitalizados mayores de 75 años de edad, eventualmente llega a cuadruplicar el número de ingresados con 15 y hasta 64 años de edad. Los adultos mayores son los usuarios de mayor consumo de recursos sanitarios, por razones justificadas, en proporción con el gasto que representan las personas más jóvenes (Defensor del Pueblo, 2000). Por otra parte, es insuficiente la cantidad disponible de enfermeras y personal de trabajo doméstico del sistema de salud y en domicilios particulares, requerida para atender a los enfermos en forma adecuada. Sin omitir que existen muchas mujeres que son empleadas por el comercio y la industria, la carencia de personal genera complicaciones de grandes dimensiones para asistir y dar cuidados a las personas mayores. Esta situación no sólo afecta en Argentina y Latinoamérica, sino también a los Estados Unidos de Norteamérica y Europa. Los profesionistas del campo médico ante la prolongación de la expectativa de vida del individuo y el aumento de la población de adultos mayores, no deberían ignorar su propia responsabilidad hacia los ancianos cuando éstos enferman o se invalidan. Una directriz ética de los médicos sería: siempre esforzarse para que los ancianos, enfermos o discapacitados, permanezcan en sus respectivos domicilios, reciban suficientes cuidados en condiciones que hagan de su domicilio el hogar apropiado. Pero muchos ancianos crónicamente enfermos permanecen viviendo en una cama de hospital o en un geriátrico. Ellos deberían ser diagnosticados con mayor profundidad, recibir tratamiento adecuado y eventualmente, si es inevitable, institucionalizarlos. Cuando se presentan por atención urgente, luego de recibir el diagnóstico adecuado e iniciar el tratamiento, tendrían que ser ubicados en áreas hospitalarias construidas y equipadas exprofeso para los pacientes geriátricos. Sin embargo, las instituciones